Хірургічний сепсис: класифікація, діагностика та клінічні рекомендації

В статті мова піде про одне з найнебезпечніших ускладнень післяопераційного періоду – хірургічному сепсисі. Зараження крові гнійною інфекцією відбувається із-за попадання в кров шкідливих мікроорганізмів. Вірогідність розвитку сепсису зростає при значному ослабленні захисних сил організму.

Дане захворювання виникає при наявності гнійного вогнища будь-якої локалізації. Спровокувати хірургічний сепсис здатні абсцеси, флегмони, фурункули, мастит та інші патології. Клінічна картина при зараженні крові залежить від форми і стадії хвороби.

Значення терміна

Аж до середини минулого століття боротьба з цим захворюванням майже в 100 % випадків закінчувалася поразкою медицини. І сьогодні під сепсисом розуміють важкий загальний інфекційний процес з високим ризиком летальності. При зараженні крові гострої або хронічної форми в організмі стрімко поширюється бактеріальна, вірусна або грибкова флора.

На даний момент діагностування загальної гнійної хірургічної інфекції (сепсису) проводять на ранніх стадіях, що дозволяє своєчасно розпочати лікування та купірувати процес розмноження умовно-патогенних мікроорганізмів.

Причини і збудники сепсису

Викликати це захворювання може що завгодно. Серед бактерій, які найчастіше запускають гнійно-інфекційні процеси в організмі, варто відзначити:

  • стрептококів;
  • стафілококів;
  • протея;
  • синьогнійну паличку;
  • кишкову паличку;
  • энтеробактер;
  • клебсиеллу;
  • ентерокок;
  • фузобактерії.

На тлі микотической інфекції хірургічний сепсис розвивається набагато рідше. Але в дев’яти з десяти випадків грибкового ураження крові причиною виявляється дріжджеподібний грибок кандида, який викликає молочницю і помилково вважається нешкідливим.

Як правило, віруси не є прямою причиною хірургічного сепсису. Збудники даного типу не здатні формувати гнійні вогнища. При цьому віруси можуть значно послабити імунну систему, тому на бактеріальні інфекції захисні функції організму не спрацьовують.

Медіатори запалення

Без проникнення збудників хірургічний сепсис сам по собі не виникає. В цей же час бактеріальне ураження не єдина умова для виникнення хвороби. В більшій мірі не мікроби провокують тяжкі порушення і призводять до незворотних наслідків. Причина криється в самозащитных механізми організму, який реагує на патогенну флору занадто виразно. В результаті реакція виявляється настільки сильною, що відбувається ураження власних тканин.

А оскільки будь-інфекційний процес супроводжується запаленням, не уникнути виділення особливих біологічно активних речовин у кров. Вони називаються медіаторами запалення і перешкоджають нормальному кровообігу, ушкоджують судини, викликають збій у роботі внутрішніх органів.

Отже, в поняття патогенезу хірургічного сепсису закладено не тільки інфікування організму. Це захворювання є запальною реакцією самого організму, що виникає у відповідь на зараження бактеріями. У одних людей вона може бути виражена в слабкій мірі, в інших – більш сильною, що залежить від індивідуальних особливостей. Саме тому при ослабленні імунітету збудником хірургічного сепсису є не тільки хвороботворні мікроби, але і умовно-патогенні мікроорганізми, які в нормі не заподіюють ніякої шкоди (наприклад, молочниця), а при описаних умовах стають інфекційним агентом.

Види захворювання

Єдиної класифікації хірургічного сепсису не існує. У своїй практиці лікарі використовують найбільш підходящий, на їх думку, показник для визначення виду хвороби. Найчастіше зараження крові розрізняють по етіології, тобто за типом збудника, який буває:

  • грампозитивних або грамнегативних;
  • аеробних або анаеробних;
  • микобактериальным або полибактериальным.

В окремі групи виділяють класифікації хірургічного сепсису, спровокованого представниками стафілококових, стрептококових, колибациллярных та ін.

Ще одне підстави для визначення різновиду хвороби – це локалізація первинного вогнища, вхідних шляхів інфекції. Якщо причиною зараження крові послужило втручання при гнійній ангіні, говорять про тонзиллогенном вигляді сепсису. Також виділяють отогенний, одонтогенний, уриногенитальный та інші види хвороби. Даний спосіб класифікації хірургічного сепсису дозволяє зробити припущення про походження захворювання. Якщо ж вхідні шляху інфекції невідомі, сепсис називають криптогенным.

Дивіться також:  Маммарокоронарное шунтування: опис операції, техніка проведення, переваги і недоліки

У перебігу хвороби виділяють гострий, хронічний і блискавичний. Якщо при гострому хірургічному сепсисі на порятунок пацієнта є приблизно 3-4 дні, то при блискавичній формі – не більше доби. Для хронічної форми захворювання властиві рецидиви і ремісії протягом декількох місяців або років.

Форми і стадії

Медики розрізняють кілька ступенів важкості захворювання:

  • перша – сепсис;
  • друга – важкий сепсис;
  • третя – септичний шок.

Головна відмінність звичайного сепсису від важкого полягає у відсутності дисфункції внутрішніх органів. При тяжкому сепсисі з’являються симптоми органної недостатності, які при відсутності лікування або його неефективності наростають, в результаті чого друга ступінь переходить у третю. Септичний шок відрізняється від тяжкого сепсису гіпотензією, що не піддається корекції, і поліорганною дисфункцією на фоні важкого поширеного ураження кровоносних судин і метаболічних порушень.

На початковій стадії зараження крові, яку медики називають гнійно-резорбтивной лихоманкою, спостерігаються великі гнійні вогнища і температура тіла вище 38 °С протягом семи днів після розтину гнійника. При цьому результати аналізу крові можуть бути в межах норми. Якщо медична допомога не буде надана на даному етапі, захворювання перейде в наступну стадію – септикотоксемию. В даному випадку бакпосів крові покаже перші зміни. Для успішного лікування септико потрібно близько двох тижнів. Контрольні аналізи крові проводять для підтвердження лікування.

Про перехід цієї стадії в наступну, септицемію, свідчить стійка лихоманка і позитивні результати бакпосіву крові. На відміну від септикопіємії, черговий форми захворювання, відсутні метастатичні гнійники.

Окремо виділяють хронічний сепсис, при якому посіви крові можуть залишатися нестерильними протягом тривалого часу. У пацієнта в анамнезі відзначається наявність гнійних вогнищ. Протікає хронічна форма зараження крові менш агресивно, періодично відмічаючись підвищенням температури, погіршенням самопочуття, а іноді і появою нових метастатичних гнійників.

Сепсис як ускладнення захворювань

Зараження крові може виникнути на тлі практично будь-якого інфекційно-запального захворювання. Особливістю хірургічної форми захворювання є те, що вона розвивається внаслідок інвазивного втручання. Найпоширеніші причини хірургічного сепсису:

  • хвороби сечостатевої системи;
  • рани і гнійні ураження шкіри, опіки;
  • остеомієліт (ураження кісткових тканин);
  • важкі форми ангіни, отиту, гаймориту;
  • інфікування під час операції, пологів;
  • термінальна стадія раку;
  • СНІД;
  • інфекційно-запальні процеси черевної порожнини, перитоніт;
  • аутоімунні захворювання;
  • пневмонія, застійні явища в легенях.

Виявлення первинного захворювання, що спричинило зараження крові, – велика удача. Залежно від причини, що застосовуються ті чи інші принципи лікування хірургічного сепсису. Клініка хвороби також відіграє роль у діагностиці сепсису. Якщо в ході лабораторного дослідження ніяких збудників в організмі хворого не виявляють, ставиться діагноз «криптогенний сепсис».

Чи можна заразитися від хворого

Пацієнти з сепсисом не заразні і не становлять небезпеки для оточуючих, на відміну людей з септичною формою тяжкої інфекції (наприклад, сальмонельозу, менінгіту, скарлатини). У цьому випадку ризик заразитися при контакті з хворим набагато вище. Але при септичній формі лікарі не ставлять діагноз «сепсис», навіть якщо симптоми хвороби схожі з ознаками зараження крові.

У деяких пацієнтів збудником даного захворювання можуть виявитися власні кишкові бактерії. Вони населяють стінки кишечника кожної здорової людини, тому такий вид сепсису не відноситься до інфекційних. Крім того, заразитися таким видом захворювання від іншої людини неможливо.

Дивіться також:  Інгалятор «Мікролайф»: переваги і кращі моделі

Типові симптоми

Клініку хірургічного сепсису можна розпізнати не тільки по тяжкості симптомів, але і по швидкості прогресування хвороби. Недуга може розвиватися блискавично, протягом 1-2 днів, при цьому в самий пік хвороби може зовсім не бути високої температури: це пов’язано з мінливістю інфекційних агентів або тривалим прийомом антибіотиків. Протягом хірургічного сепсису багато в чому залежить від первинного вогнища та типу збудника, але все ж варто відзначити симптоми, характерні для будь різновиди зараження крові:

  • сильний озноб;
  • постійне підвищення температури тіла, що має хвилеподібний характер, що пов’язано з поширенням інфекції в крові;
  • сильне потовиділення (хворому доводиться міняти по кілька комплектів білизни протягом доби).

Крім основних симптомів сепсису, які вважаються найбільш сталими ознаками захворювання, також можуть мати місце:

  • герпетиформные висипання на губах і слизових;
  • кровоточивість поверхневих ран;
  • порушення дихання;
  • падіння артеріального тиску;
  • наявність ущільнень або гнійників на шкірі;
  • дизурія;
  • блідий колір шкірних покривів і слизових оболонок.

Пацієнт відчуває себе втомленим навіть після відпочинку. В його погляді відзначається байдужість, апатичність, байдужість до усього навколишнього. Також можуть мати місце психічні порушення, коли безпричинна ейфорія несподівано змінюється ступором. У пацієнтів з сепсисом часто присутні крововиливи на шкірі кінцівок, що нагадують смужки або плями.

Сепсис у дітей

Найчастіше сепсис хворіють немовлята і малюки першого року життя. За неофіційними даними, на кожну тисячу немовлят діагностується від 1 до 8 випадків зараження крові. За останні десятиліття медикам вдалося знизити показники дитячої смертності, але поки вони як і раніше залишаються високими: з-за сепсису гине 13-40 % немовлят. При найменшій підозрі на це захворювання необхідно терміново провести діагностику і в разі підтвердження починати лікування.

Хірургічний сепсис у дітей першого року життя може розвиватися не тільки як ускладнення оперативного втручання. У групі ризику — діти з місцевим нагноєнням в області пупка, глибокої флегмони та абсцесами різної локалізації. Також підвищений ризик виникнення хвороби у недоношених немовлят. Причому у дітей, народжених раніше покладеного терміну, сепсис розвивається блискавично через абсолютно незрілої імунної системи. Запідозрити зараження крові у дитини можна за такими ознаками:

  • блювання і пронос;
  • відсутність апетиту;
  • втрата ваги;
  • зневоднення;
  • землистий колір обличчя, сухість шкіри.

Смертність серед дітей першого року життя дійсно висока, але ще вищий відсоток дітей, які, одужавши, стикаються з серйозними наслідками сепсису. Деякі з них залишаються інвалідами до кінця днів, інші втрачають опірність до респіраторних захворювань, набувають небезпечні легеневі та серцеві патології, відстають у фізичному і психічному розвитку від однолітків. Якими б ускладненнями ні обернувся сепсис, важливо пам’ятати, що без своєчасного лікування антибіотиками та імуномодуляторами дитина не зможе вижити.

Діагностичні заходи

При обстеженні пацієнта з підозрою на хірургічний сепсис у першу чергу враховується клінічна картина і розташування піеміческіх вогнищ. Якщо зовнішні ознаки вказують на зараження крові, проводиться мікробіологічне дослідження з уточненням якісних і кількісних показників. У лабораторії також вивчають склад виділень з ран, свищів, інших біологічних рідин (сечі, мокротиння, спинномозкового речовини, ексудатів плевральної чи черевної порожнини).

Діагностика хірургічного сепсису і подальше лікування захворювання повинні проводитися хірургами і реаниматологами в умовах стаціонарного відділення інтенсивної терапії.

Дивіться також:  Поліомієліт: діагностика в клініці, лікування та профілактика

Як боротися із захворюванням

Першим етапом є хірургічне лікування сепсису, який передбачає первинну або вторинну обробку рани, гнійного вогнища, своєчасну ампутацію уражених кінцівок і т. д. Тільки після заходів по знезараженню рани лікар робить вибір антибактеріального препарату. При сепсисі найчастіше лікарі роблять вибір на користь цефалоспоринів III покоління, ингибиторозащищенных пеніцилінів та аміноглікозидів II-III поколінь. Як правило, курс антибіотиків при підозрі на зараження крові призначають негайно, не чекаючи результатів мікробіологічних досліджень. При підборі препарату лікар повинен відштовхуватися від наступних факторів:

  • тяжкість стану хворого;
  • локалізація інфекційно-запального процесу;
  • функціональність імунної системи;
  • схильність до алергічних реакцій;
  • стан нирок.

Якщо протягом 2-3 діб спостерігається позитивна динаміка, антибактеріальні препарати не змінюють. При відсутності клінічного ефекту протягом цього часу лікар повинен внести корективи в програму лікування, враховуючи результати мікробіологічних аналізів. Якщо немає можливості провести дослідження, то інші препарати призначають виходячи з резистентності потенційних збудників.

При хірургічному сепсисі антибіотики вводять внутрішньовенно в максимальній дозі, відповідної віку і ваги хворого. Режим дозування залежить від рівня кліренсу креатиніну. Як тільки цей показник досягне нормальних значень, пацієнта переводять на внутрішньом’язовий і пероральний прийом антибіотиків. Протипоказанням до використання препаратів всередину є неможливість повноцінної абсорбції у шлунково-кишковому тракті і порушення циркуляції крові та лімфи в м’язах.

Тривалість антибактеріальної терапії визначає фахівець. Після одужання лікар дасть пацієнтові основні клінічні рекомендації. Хірургічний сепсис – складне і жизнеугрожающее захворювання, при якому важливо досягти впевненого регресу запальних змін і виключити ймовірність повторної бактеріємії, нових інфекційно-гнійних вогнищ, блокувати медіатори запалення.

Навіть якщо пацієнт швидко йде на поправку, курс терапії при зараженні крові не повинен бути менше двох тижнів. Більш тривалий антибактеріальне лікування потрібне при стафілококової формі, супроводжується бактеріємією, при локалізації септичних вогнищ в кісткових тканинах, легенів і ендокарда. Пацієнтам з уродженим або набутим імунодефіцитом прописують антибіотики на більш тривалий період, ніж пацієнтам з нормальним імунним статусом. Відмінити антибіотики можна через 5-7 днів після стабілізації температурного режиму та ліквідації вогнища гнійної інфекції.

Особливості лікування

У літньому віці сепсис особливо небезпечний. При виборі антибіотиків лікар повинен враховувати ступінь функціональності нирок пацієнта. Препарати цієї групи можуть призвести до зниження продуктивності видільної системи, тому дозу ліків скорочують.

При виникненні сепсису у вагітної жінки всі лікувальні заходи повинні бути спрямовані на збереження її життя, тому в даному випадку всі обмеження щодо застосування протимікробних препаратів знімаються. Пацієнтці призначають лікарські засоби з тих же груп, що й іншим хворим. У вагітних жінок сепсис частіше стає ускладненням інфекції сечовивідних шляхів.

Підбір препаратів для дітей залежить від вікових протипоказань і виду зараження крові. Наприклад, у новонароджених захворювання провокують стрептококи групи В і кишкові палички. Хірургічний сепсис на фоні стафілококової інфекції розвивається при використанні інвазивних пристроїв.

І хоча медикам вдалося зробити прорив у лікуванні такого складного захворювання, проблема високої смертності не втрачає своєї актуальності. Особливу увагу важливо приділити тенденції щодо збільшення чисельності хворих з гнійно-септичною формою у всіх цивілізованих державах. Свою негативну роль у цьому питанні відіграє зростання числа хворих з цукровим діабетом, онкологічними та аутоімунними захворюваннями.