Міжнародне нормалізоване відношення (МНВ) є кращим тестом для пацієнтів, які приймають антагоністи вітаміну К. Його використовують для того, щоб визначити ризик кровотечі або стан згортання крові. В даний час по всьому світу застосовуються спеціальні апарати для визначення міжнародного нормалізованого відношення.

Протромбіновий час

Пероральний антикоагулянт Варфарин” (також званий кумадином) є антагоністом вітаміну К, який широко використовується для запобігання венозного тромбозу. Він інгібує посттрансляционное карбоксилирование факторів коагуляції II, IX, VII і X, що зменшує їх здатність взаємодіяти з фосфолипидными мембранами. Ступінь антикоагуляції, яка досягається “Варфарином”, контролюється з допомогою загального тесту на коагуляцію, відомого як протромбіновий час (ПТВ). Він проводиться на цитратної плазмі. ПТВ ініціюється додаванням тканинного фактора разом з фосфоліпідами і хлоридом кальцію. Ця комбінація називається тромбопластином.

Поняття і значення

Міжнародне нормалізоване відношення було введено в спробі стандартизувати ПТВ. У своєму первісному вияві протромбіновий час було дуже мінливим, тому що різні тромбопластины були нестандартизовані і отримані з різних джерел. МНО не має одиниць виміру (це співвідношення) та визначається з точністю до одного знака після коми. Першим етапом розрахунку є «нормалізація» ПТВ шляхом порівняння його з середнім геометричним значенням протромбінового часу здорової дорослої популяції. На другому етапі це відношення підвищується до ступеня, що позначається МІЧ, або міжнародним індексом чутливості. Він є функцією реагенту тромбопластину. Дві групи даних, що використовуються для отримання МІЧ нормальних здорових людей і пацієнтів, стабілізованих “Варфарином”.

Визначення міжнародного індексу чутливості не включає пацієнтів, у яких протромбіновий час пролонговано, наприклад, із-за важкої хвороби печінки. Взаємозв’язок між нормальними і варфариновыми пацієнтами не дає ніяких прогнозів про зв’язки між робочим реагентом тромбопластину і стандартом МНО при захворюваннях печінки. Його провідне значення в останньому випадку не захищає пацієнтів від глибокого венозного тромбозу.

Формула

Пацієнти, які приймають пероральні антикоагулянти, повинні контролювати МНО. Всесвітньою організацією охорони здоров’я використовується наступна формула міжнародного нормалізованого відношення:

МНВ = ПТВ (протромбированное час) пацієнта ÷ контроль ПТВ.

ПТВ вимірюється в плазмі. Воно визначає кількість секунд, необхідне, щоб сформувати згусток у присутності достатньої концентрації кальцію та тромбопластину тканини, активуючи коагуляцію через зовнішній шлях. Норма міжнародного нормалізованого відношення коливається від 2 до 3. Вона може залежати від особливостей пацієнта, супутніх захворювань, харчування та інших препаратів. Спостереження проводяться кожні 3-4 тижні в центрах тромбозу, пунктах надання медичної допомоги або в домашніх умовах.

Можливі проби

Звичайне випробування згортання можна виконати в медичній лабораторії. Це вимагає високих строків виконання, включаючи збір, транспортування та обробку зразків крові. Тому був розроблений тест на визначення міжнародного нормалізованого відношення, також відомий як “приліжкове” або “околопатологическое” тестування. Його можна виконати на пацієнтах з перевагою більш короткого тимчасового обороту та поліпшеного клінічного результату. Апарати для експрес-визначення міжнародного нормалізованого відношення використовуються в офісах лікарів, довгострокової медичної допомоги, аптеках та для самоконтролю хворого. Потенційні переваги цих приладів включають зручність, кращу обробку, часте вимірювання і найменший ризик кровотечі. Однак вони схильні завищувати низькі значення і недооцінювати високі значення МНВ.

Порядок тестування

Клінічними і лабораторними інститутами стандарту (2017) рекомендується, щоб зразки для аналізу міжнародного нормалізованого відношення були зібрані з венозної крові. Вона повинна бути отримана в трубку зі світло-блакитним верхом, що містить антикоагулянт. В основному, це концентрат натрієвого цитрату 3,2%. Трубка повинна бути заповнена на 90% від свого об’єму. Потім її кілька разів перевертають для належного перемішування крові із антикоагулянтом. Загальний час між відбором проб та випробуванням не повинно перевищувати 24 годин.

Експрес-метод. Особливості

Крім лабораторного дослідження, допускається використовувати експрес-визначення міжнародного нормалізованого відношення. Для цього капілярна кров з пальця наноситься на тест-смужку або картридж. Значення вважається прийнятним, якщо воно не перевищує плюс або мінус 0,5 одиниць в порівнянні з лабораторним результатом.

Для чого потрібен тест

Пацієнту може знадобитися цей тест, якщо він приймає ліки, які змінюють спосіб згустку крові. Препарати проти згортання корисні, якщо хворий схильний до ризику інсульту. Лікуючий лікар використовує МНО, щоб дізнатися, чи націлені ліки проти згортання або потрібно змінити дозування. Також цей тест допомагає діагностувати і управляти захворюваннями печінки та кровотечами.

Супутні тести

Якщо лікуючий лікар стурбований функцією печінки або ризик кровотечі у пацієнта, він може призначити додаткові аналізи:

Кількість тромбоцитів.

Протромбіновий час.

Дослідження частково активованого тромбопластинового часу.

Фібрин D-димер.

Рівень фібриногену.

Тромбиновое час.

Коли застосовується

Показаннями для отримання значення МНВ є:

Кривавий діатез у пацієнтів з дефіцитом факторів згортання крові на зовнішньому шляху.

Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові.

Базовий відбір проб перед початком антикоагуляції.

Контроль ефективності і безпеки при знаходженні пацієнта під дією “Варфарину”. Для усунення ризику тромбів в серці, передсердної фібриляції і венозної тромбоемболії.

Тест на синтетичну функцію печінки і розрахунок моделі оцінки термінальній стадії її захворювання.

Потенційний діагноз

Міжнародне нормалізоване відношення зазвичай використовується в якості сурогату значення протромбированного часу. Воно збільшується в наступних випадках:

Використання антикоагулянтів. “Варфарин” інгібує гамма-карбоксилирование факторів, залежних від вітаміну К. Повний антикоагулянтний ефект виражається протягом одного тижня після прийому “Варфарину”. Використання інших антикоагулянтів (гепарин, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан, дабигатран, аргатробан) може призвести до затягування ПТВ.

Дисфункція печінки. Печінка синтезує залежні і незалежні від вітаміну К факторів згортання крові. “Варфарин” метаболізується в ній. Захворювання печінки пов’язані з пролонгацією ПТВ. При його підвищеному значенні, пацієнти не є “авто-антикоагулянтами”, тому що вони відображають гомеостатичні аномалії у факторах коагуляції і збільшують тромботичний ризик.

Дефіцит вітаміну К. Недоїдання, тривале застосування антибіотиків різного спектру дії і синдром мальабсорбції жирів можуть продовжити ПТВ.

Дисеміноване внутрішньосудинне згортання збільшує протромбированное час.

Дефіцит факторів згортання крові у зовнішньому тракті, придбані інгібітори фібриногену або комбінований дефіцит можуть призвести до пролонгації ПТВ.

Антифосфоліпідні антитіла. Антикоагулянти вовчака можуть продовжити протромбированное час.

Нормальні і критичні результати

Для нормальних пацієнтів, які не перебувають на антикоагуляції, міжнародне нормалізоване відношення зазвичай становить 1,0. Для хворих, які перебувають на антикоагулянтної терапії, МНО коливається від 2 до 3. Рівні вище 4,9 вважаються критичними і підвищують ризик кровотечі. Терапевтичний діапазон МНО відрізняється у пацієнтів з протезним клапаном:

З механічним двостулковим аортальним клапаном без інших факторів ризику тромбоемболії міжнародне нормалізоване відношення становить 2-3 протягом першого триместру після операції на клапані. Через три місяці – від 1,5 до 2.

З двостулковим клапаном нового покоління МНО одно 2,5.

З механічним аортальним протезним клапаном і додатковим чинником ризику тромбоемболічних подій (фібриляція передсердь, попередня тромбоемболія, систолічна дисфункція лівого шлуночка, гиперкоагуляционное стан) або механічним протезом аортального клапана старшого покоління міжнародне нормалізоване відношення дорівнює 3.

З механічним або мітральним трьохстулчастим протезним клапаном цільове МНО дорівнює 3.

Стримуючі фактори

Кілька факторів, які можуть вплинути на значення міжнародного нормалізованого відношення, перераховані нижче:

Правила використання антикоагулянтів. Контроль і корекція дози разом з їжею і лікарські взаємодії ускладнюють лікування в клінічній практиці.

Взаємодія ліків. Препарати, які викликають збільшення МНВ: антибіотики, протигрибкові засоби, хіміотерапевтичні препарати, антидепресанти третього покоління, аміодарон, алопуринол. Кілька ліків можуть зменшити значення МНВ. Наприклад, диклоксацилін, нафциллин, азатіоприн, протиепілептичні засоби, вітамін До, екстракт Сент-Джонс сусла.

Хронічне захворювання печінки може завадити з дозуванням “Варфарину”, значення міжнародного нормалізованого відношення і гомеостазом згортання.

Гострі інфекції і шлунково-кишкові хвороби можуть щільно стиснути управління МНО.

Можливі ризики

Рівень МНВ нижче цільового діапазону пов’язаний з підвищеним ризиком тромбозу. Дослідження показали, що більш ніж триразовий ризик рецидиву венозної тромбоемболії пов’язаний з субтерапевтическим рівнем міжнародного нормалізованого відношення.

МНО вище, ніж терапевтичний діапазон, пов’язане з підвищеним ризиком кровотеч, серед яких найбільш тривожним станом є внутрішньочерепний крововилив. Також це можуть бути гематурія або шлунково-кишкові кровотечі.

Безпека та навчання пацієнтів

Для зниження небажаних явищ, пов’язаних з антикоагулянтами, було запропоновано інтенсивне навчання пацієнтів шляхом поширення брошур. Клінічні директиви рекомендують тестувати хворих на знання основ міжнародного нормалізованого відношення. Портативні апарати для його вимірювання стають доступними для більшості пацієнтів.

Клінічне значення

Своєчасний моніторинг МНВ і орієнтований на пацієнта освіта по управлінню ним вважається обов’язковою умовою при догляді за хворими. Міжнародне нормалізоване відношення до терапевтичної номенклатурі дає багатообіцяючу можливість оптимальних результатів для пацієнтів через клінічні директиви практики.