У медичній практиці, частіше на догоспітальному етапі, зустрічаються невідкладні стани, що загрожують життю хворого і потребують внутрішньовенного вливання розчинів або введення лікарських препаратів. На жаль, в деяких випадках здійснити венозний доступ неможливо і доводиться користуватися запасним методом: внутрикостным доступом. На сьогоднішній день набором для такого виду вливання оснащена будь-яка машина швидкої допомоги. Крім догоспітального етапу, цей спосіб активно практикується в педіатрії та реанімації. Що це за метод? Як відбувається проведення внутрішньокісткового доступу, які показання та протипоказання?

Кісткове кровообіг

Будь-яка кістка кровопостачається і має венозні сплетення, які є дренажної системою у центральний кровообіг. Головний плюс в тому, що швидкість інфузії приблизно дорівнює швидкості вливання через центральну вену і навіть вище. Так через великогомілкову кістку темп введення досягає до 3 літрів на годину, а через плечову – до 5 літрів. Теоретично, виконання внутрішньокісткового доступу з подальшим вливанням може бути через будь-яку велику кістку. Сучасні пристрої створені для різних точок доступу, включаючи грудину.

Абсолютні протипоказання

• Травма в проксимальному відділі кістки по відношенню до внутрикостному доступу. При проведенні інфузії є шанс виходу рідини із судинного русла. Такий варіант перебігу подій може призвести до компартмент-синдрому.
• Місцевий запальний процес. При його наявності в точці доступу є ризик занесення інфекції в кісткову тканину з подальшим її запаленням (остеомієліт).

Відносні протипоказання

Протез може стати перешкодою для внутрішньокісткового доступу. При поповненні пункції може відбутися його пошкодження з подальшим погіршенням його функцій, також відбудеться поломка системи для пункції.

Точки доступу

На сьогоднішній день є основні місця, які найчастіше проводиться інфузія, так як багато пристрою анатомічно обмежені.

• Голівка плечової кістки. Точка знаходиться на сантиметр вище хірургічної шийки і на 2 см латеральніше сухожилля біцепса. Введення голки проводиться під кутом 45 градусів.

• Великогомілкова кістка. Потрібне нам місце знаходиться в області горбистості великогомілкової. Її можна знайти на 1-2 сантиметри нижче надколінка і на 2 см медіальніше його. Голка вводиться під кутом 90 градусів.

• Грудина. Точка знаходиться приблизно на 2 см нижче яремної вирізки. Голка вводиться під 90 градусів по відношенню до грудини.

Види пристроїв

Ручний троакар – один з найдешевших і простих пристроїв в плані техніки проведення внутрішньокісткового доступу. В даному випадку пункція проводиться вручну, тому для виконання цієї маніпуляції потрібен великий досвід практикуючого. Введення голки відбувається вкручивающими рухами і вимагає достатньої фізичної сили при роботі з дорослими пацієнтами.

Швидкий стернальный доступ (грудної). Система, яка включає в себе пістолет, вже оснащений клинками і інфузійними трубками. Для проведення внутрішньокісткового доступу пристрій направляють на потрібну ділянку попередньо обробленої шкіри, допомагаючи другою рукою, так як повинна бути достатня фізична сила, щоб проткнути рукоятка грудини.

Далі пристрій зміщується і внутрішньокістковий катетер залишається введеним. Якщо необхідна аспірація крові, то перед цим слід ввести 10 мл фізіологічного розчину в систему. Для того щоб витягти пристрій, слід від’єднати всі інфузійні трубки, прибрати захисний обтічник і перпендикулярно грудини витягнути внутрішньокістковий катетер, прикриваючи рану стерильною марлевою серветкою.

Пістолет призначений для доступу великогомілкової і плечової кістки. Проводиться обробка шкіри безпосередньо перед пункцією, під кутом 90 градусів наводиться пістолет в точку доступу. При впевненості в правильному положенні, зняти пістолет із запобіжника і ввести голку. Поява кісткового мозку в канюлі показує правильне положення голки. Після пункції слід промити систему 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Видалення доступу виробляється обертовими рухами з подальшим закриттям рани стерильною марлевою серветкою.

Дриль – найпоширеніший спосіб з усіх за нескладної техніки внутрішньокісткового доступу. Пристрій складається з маленької дрилі і голки, що кріпиться до неї за допомогою магніту. У набір входять голки різних розмірів для всіх груп пацієнтів.

Для людей з ожирінням існують більш довгі голки для компенсації надлишку жирових відкладень. Проведення доступу починається з вибору місця пункції та обробки шкіри. Кінцівка фіксується другою рукою під час забезпечення внутрішньокісткового доступу в момент проходження голки через шкіру і м’які тканини.

“Просвердлення” відбувається до тих пір, поки не відбудеться зниження опору. Після цього відкручується дриль, канюля залишається в кістки, а поява кісткового мозку підтверджує правильність положення системи.

Далі приєднується інфузійна система і, як зазвичай, промивається 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Видаляється сильним рухом потягнув з обертанням за годинниковою стрілкою. При утрудненні можна використовувати голкотримач.

Больовий синдром

Проведення внутрішньокісткового доступу, особливо в великогомілкову кістку, як правило, – болюча процедура. Сама кістка не має больових рецепторів, тому пункція у більшості випадків болюча тільки при проколі шкіри і підшкірно-жирової клітковини. Однак при введенні рідини реагують внутрішньокісткові рецептори і пацієнт, перебуваючи у свідомості, може відчувати досить сильний біль. При відсутності алергічного анамнезу рекомендовано введення 2-процентного розчину лідокаїну перед інфузійною терапією.

Ускладнення

Ускладнення після проведення внутрішньокісткового доступу найчастіше відбуваються з-за неправильної техніки його виконання: може статися така ситуація, як кровотеча. Воно може призвести до розвитку компартмент-синдрому, що є причиною збільшення внутрифасциального тиску, що надалі здатне викликати зниження кровообігу в тканинах.

Також є високий ризик розвитку остеомієліту (запалення кісткової тканини). Він в рази підвищується при постановці системи більш ніж на добу. Наступним, більш рідкісним, але не менш небезпечним, є пошкодження сусідніх структур. Наприклад, при проведенні доступу до груднини можливий варіант розвитку пневмотораксу, ушкодження великих судин з подальшим розвитком внутрішньої кровотечі.

Дана система є досить зручною і легкою для проведення, в якійсь мірі навіть легше постановки внутрішньовенного доступу. Багато лікарів не визнають даний метод з-за ризику розвитку ускладнень. Але, як кажуть, переможців не судять, адже остеомієліт – це більш гуманно, ніж прирікати пацієнта на смерть.