Епідеміологія, діагностика та профілактика вірусних гепатитів є важливими питаннями в практичній медицині. Щорічно цими інфекціями хворіють десятки мільйонів людей. Згідно з даними ВООЗ, в даний час налічується не менше 2 млрд пацієнтів, інфікованих тільки вірусом гепатиту Ст. В Росії зберігається високий рівень захворюваності і збільшується частота несприятливих наслідків (перехід хвороби в хронічну форму і летальний результат), що визначає високу значимість вивчення клініки, діагностики та лікування вірусних гепатитів практикуючими лікарями і студентами медичних вузів.
З чого починається гепатит
Від моменту інфікування до появи перших симптомів хвороби проходить від двох – чотирьох тижнів при гепатиті А до двох – чотирьох (або навіть шести) місяців при гепатиті Ст. протягом цього періоду вірус розмножується і адаптується в організмі, а потім починає проявляти себе. До того як шкіра і слизові набувають характерний жовтий відтінок, сеча темніє, а калові маси, втрачаючи жовчі, стають безбарвними, гепатит нагадує звичайний грип. У пацієнта підвищується температура, виникає головний біль, ломота в тілі, загальне нездужання. При гепатитах В і С температура може підвищуватися, але вірус проявляється болем у суглобах, іноді з’являються висипання. Початкові симптоми гепатиту С можуть обмежитися зниженням апетиту і слабкістю. При безсимптомному перебігу діагностика вірусних гепатитів скрутна.
Зміна клінічної картини
Через кілька днів клінічна картина змінюється. З’являються болі в підребер’ї праворуч, нудота і блювота, пропадає апетит, темніє сеча, знебарвлюються калові маси, медики фіксують збільшення в розмірах печінки, іноді — селезінки. На цьому етапі в крові виявляються характерні зміни і стає можливою рання діагностика вірусних гепатитів: збільшується білірубін, з’являються специфічні маркери вірусів, печінкові проби збільшуються у вісім – десять разів. Після появи жовтяниці загальний стан хворого поліпшується, але це не відбувається у хронічних наркоманів і алкоголіків, незалежно від типу вірусу, який викликав захворювання, а також при гепатиті С. У решти хворих протягом кількох тижнів відбувається розвиток симптомів у зворотний бік.
Клінічний перебіг може бути легкій, середньотяжкій та тяжкого ступеня. Фульмінантна форма гепатиту — найважча різновид, при якій стрімко розвивається некроз печінки і зазвичай закінчується летальним результатом. Але більшу небезпеку становить хронічний перебіг хвороби, що характерно для гепатитів В, С і D. Характерними симптомами є підвищена втомлюваність, зниження працездатності, неможливість виконувати фізичні навантаження колишньої інтенсивності. Розлад стільця, болі в животі, м’язах і суглобах, нудота можуть бути викликані як основним захворюванням, так і супутніми. Потемніння сечі, судинні зірочки, кровоточивість, збільшення селезінки і печінки, жовтяниця, схуднення виявляється вже на серйозних стадіях, коли діагностика вірусних гепатитів не представляє складності.
Особливості діагностики
Основними методами діагностики хронічного вірусного гепатиту або гострої форми хвороби є лабораторні дослідження: визначення маркерів гепатиту, характеру зміни біохімічних показників крові. Проявляються гепатити А, В, D і Е відносно однаковими симптомами (біль в області правого підребер’я і в шлунку, наростаюча слабкість, діарея, нудота і блювання, пожовтіння шкіри і білків очей, збільшення печінки). Гепатити G і За довгі роки можуть проявлятися тільки невиліковним втомою. При діагностиці обов’язковий ПЦР-аналіз на виявлення ферментів генетичної інформації вірусу, біохімічний аналіз крові, імунологічне дослідження, що визначає наявність антитіл до вірусу, визначення рівня ферментів і білірубіну.
Променевої гепатит, інтоксикаційний та аутоімунний
Викликати захворювання можуть не лише віруси, але токсини рослинного або синтетичного походження. Різні отрути і отруйні речовини, які містяться у рослинах і грибах, сприяють загибелі клітин печінки. Діагностика проводиться шляхом виявлення рівня протромбіну, ферментів, альбуміну та білірубіну. Променевої гепатит є одним з проявів променевої хвороби, виникає з-за радіаційного впливу. У клінічній практиці захворювання зустрічається рідко, тому що пацієнт, щоб потрапити в зону ризику, повинен протягом 3-4 місяців отримувати високі дози радіації (більше 400 рад). Основний метод діагностики — біохімія крові та аналіз на білірубін.
Рідкісною формою гепатиту є аутоімунний. Наука досі не пояснює причини виникнення цього захворювання. При аутоімунному гепатиті організм дає збій, власні клітини починають атакувати печінку. Ця форма часто супроводжується інші аутоімунні захворювання, але в рідкісних випадках може проявлятися і самостійно. Лабораторна діагностика базується на дослідженні рівня гамма-глобулінів і антитіл (lgG, АсТ і АлТ). Хворобу можна підозрювати, якщо рівень IgG перевищує нормальні показники в два рази і більше.
Лабораторна діагностика
Вірусні гепатити поширені набагато ширше, ніж інші типи захворювань, тому варто зупинитися на лабораторній діагностиці більш докладно. Аналіз крові може дати максимум інформації про перебіг захворювання. Інструментальні методи, наприклад, МРТ, УЗД або КТ, малоефективні. Такі процедури дозволяють оцінити стан і структуру печінки, але не дадуть інформації про те, яким саме гепатитом заражений організм, як давно це сталося. Аналіз призначається при підозрі на інфікування вірусним гепатитом, при наявності симптомів і безсимптомному перебігу, для контролю імунітету після вакцинації. Регулярно здавати кров для скринінгового дослідження рекомендується особам з підвищеним ризиком інфікування: працівникам охорони здоров’я, дітям інфікованих батьків, людям, які не пройшли вакцинацію, вагітним жінкам, особам з імунодефіцитними станами.
Підготовка до аналізів крові
Лабораторна діагностика вірусних гепатитів передбачає забір венозної крові з внутрішньої поверхні ліктьового згину. Для отримання достовірних результатів пацієнту необхідно певним чином підготуватися до дослідження. Правила для всіх аналізів крові стандартні. За добу до забору біологічного матеріалу з раціону слід виключити жирну їжу, вживання алкоголю, наркотиків і ліків (тільки після консультації лікаря). За 30 хвилин до дослідження виключити куріння, фізичні навантаження і стреси. Кров здається натще (після крайнього прийому їжі повинно пройти мінімум 8, бажано — 12 годин), можна пити тільки мінеральну воду без газу. Всі аналізи проводять до рентгенографії, фізіотерапевтичних процедур, УЗД.
Що може вплинути на результат
Аналіз крові є простий діагностичною процедурою, яка дозволяє запідозрити або підтвердити безліч захворювань. Але іноді можна отримати псевдонегативні або хибнопозитивні результати. Вплинути на результат дослідження може неправильний забір, зберігання або транспортування венозної крові, тривале зберігання біологічного матеріалу до вступу в лабораторію, заморожування або термічна обробка крові пацієнта. Спотворити результати діагностики прийом певних медикаментів. Хибнопозитивні результати можна отримати при наявності аутоімунних захворювань, зокрема присутності в крові ревматоиодного фактора. Найпоширенішими системними хворобами є інсулінозалежний цукровий діабет, вітіліго, псоріаз, виразковий коліт, непереносимість глютену, дифузний токсичний зоб, СНІДВІЛ.
Діагностика гепатиту А
Діагноз встановлюється на підставі епідеміологічних даних і розпитування хворого. Підозрювати гепатит А лікар може, якщо у пацієнта був контакт з хворим жовтяницею приблизно за 7-50 доби до погіршення самопочуття, факт вживання сирої води, немитих фруктів і овочів. Зазвичай заражаються гепатитом А люди у віці від 15 до 29 років. Оцінюються симптоми хвороби: різке погіршення самопочуття з підвищенням температури тіла та розладом ШКТ, приєднання жовтяниці, поліпшення стану на фоні жовтушності шкірних покривів і склер очей, збільшення селезінки і печінки в розмірах.
Лабораторні методи
Діагностика гострого вірусного гепатиту А вимагає проведення загального та біохімічного аналізів, аналіз на визначення РНК вірусу, виявлення антитіл до вірусу. Для цього типу захворювання характерні низький рівень лейкоцитів, висока ШОЕ, знижений білірубін і альбумін. Специфічні антитіла вдається визначити тільки на початку захворювання, тобто практично відразу після завершення інкубаційного періоду. Самим надійним методом лабораторної діагностики вірусного гепатиту А є ПЛР-аналіз, що дозволяє виявити антитіла навіть при їх незначній концентрації. ПЛР дає інформацію про те, коли відбулося зараження. Цей діагностичний метод також дає можливість ідентифікувати фрагменти РНК вірусу. Лабораторні дослідження слід проводити два рази, щоб виключити можливість отримання хибних результатів або хибнонегативного результату.
Діагностика гепатиту В
У диференціальній діагностиці вірусних гепатитів допомагають вказівки на внутрішньовенне ведення наркотичних засобів, хірургічні втручання, переливання крові та інші процедури, пов’язані з порушенням цілісності слизових або шкірних покривів, контакт з людьми, що страждають хронічними захворюваннями печінки або хворими гепатитом в терміни від шести тижнів до шести місяців до погіршення стану, випадкові статеві зв’язки. Для гепатиту В характерний поступовий початок, тривалий період з вираженою слабкістю, болем у суглобах, порушеннями травлення, шкірними висипаннями. З появою жовтушності шкірних покривів поліпшення самопочуття не спостерігається. Стан деяких хворих навіть погіршується. Лікар може зафіксувати збільшення печінки. Жовтяниця при гепатиті В проявляється не відразу, а поступово.
Поєднання з гепатитом D
При поєднанні вірусного гепатиту типу В і дельта-інфекції (гепатиту D) захворювання протікає важче, симптоми та лабораторні зміни зазвичай більш виражені. Особливе значення для діагностики мають специфічні реакції. Вірус містить три антигену, до кожного з яких у ході інфекційного процесу виробляються антитіла. Тому велике практичне значення серед інших методів лабораторної діагностики вірусних гепатитів має імуноферментний аналіз. У крові хворого визначається ДНК вірусу, в результатах ПЛР оцінюються маркери інфекції. Наявність антитіл до HB-core Ag може означати, що коли-то пацієнт перехворів на гепатит В, тому що антитіла зберігаються тривалий період після одужання. Іноді антитіла зберігаються протягом усього життя.
Діагностика гепатиту С
Для діагностування гепатиту С призначають наступні інструментальні та лабораторні обстеження: УЗД, кров на антитіла до вірусу гепатиту, біохімія крові, ПЛР-аналіз з метою визначення ДНР вірусу, біопсія печінки. Позитивні результати можуть вказувати на наявність хронічної інфекції або перенесений у минулому захворювання. Викликати зміни в крові може інший інфекційний вірусний процес. Є ймовірність отримання хибних результатів результату. При першому аналізі може бути позитивний результат, який надалі (при поглибленому дослідженні) не підтверджується. Така реакція може бути пов’язана з різними причинами, але не з вірусом гепатиту.
Гепатиту Е: діагностика
Діагностика вірусного гепатиту Е ґрунтується на поєднанні симптомом гострої форми хвороби з особливостями зараження (відвідування специфічних для типу Е регіонів за 2-8 тижнів до появи ознак хвороби, вживання неочищеної води, наявність схожих хвороб у оточуючих). Підозрювати гепатит Е можна при відсутності в крові маркерів гепатитів А і С. Підтверджується діагноз при наявності специфічних антитіл до вірусу типу Е, які можна виявити за допомогою аналізу ІФА в гострому періоді захворювання. Додатковим методом діагностики є УЗД печінки. Лікування передбачає боротьбу з інтоксикацією, обумовленої симптоматичною терапією та ураженням печінки. Призначається дієта, що щадить, гепатопротектори, дезінтоксикаційні інфузії.
Диференціальна діагностика
Якщо при симптомах гепатиту в лабораторних аналізах не виявлені антитіла, то потрібно провести серологічні тести і визначення антитіл до вірусу простого герпесу, токсоплазми, цитомегаловірусу. Лабораторні показники можуть змінюватися при будь-якій системній вірусній інфекції, що супроводжує ураження печінки. При болях у правому підребер’ї, підвищення температури, жовтяниці, нудоті і блювоті іноді ставлять помилковий діагноз: гострий холецистит, висхідний холангіт, холедохолитаз. У літніх людей необхідно диференціювати гепатит з механічною жовтяницею, викликана раком підшлункової або холедохолітіаз. З гепатитом у вагітних нерідко плутають захворювання печінки (еклампсія, холестаз вагітних, гостра жирова дистрофія печінки). У деяких випадках доводиться виключати спадкові порушення обміну речовин.
Аналізи при призначенні терапії
При призначенні антиретровірусної терапії обов’язково проводяться додаткові дослідження. Таким чином, лікування та діагностика вірусного гепатиту виявляються пов’язані. Необхідно повне обстеження вірусу (вірусне навантаження, генотип), повна діагностика печінки (УЗД з допплерографією, біохімія, що відображає функціональний і структурний стан печінкових клітин, оцінка ступеня фіброзу), аналізи для виключення протипоказань для призначення терапії (аутоімунні антитіла, аналіз крові, гормони, УЗД щитовидної залози). Пацієнтам старше 40 років призначається обстеження дихальної системи, серця і судин. Якщо діагностується гепатит В, то додатково при призначенні терапії проводиться аналіз на стійкість до препаратів, мутацію вірусу, вірус-дельта.
