Досить часто в практиці хірургів доводиться проводити видалення сечового міхура за різними показаннями. Називається це цистэктомией. Частіше інших показанням стає рак сечового міхура (РМП), далі йдуть пухлини малого тазу з метастазами в міхур, ускладнення променевої терапії (сечові свищі, микроцистис), туберкульоз і травми мочевіка, нейрогенні патології. Зазвичай проблеми характерні для літнього віку.
При видаленні органу завжди виникає проблема – куди буде йти і зливатися сеча? Ось в таких випадках паличкою-виручалочкою стає операція Брикера. Після видалення сечового міхура для більшості хірургів вона стає наступним етапом втручання. Відбувається це тому, що маніпуляція не вважається складним, дає мало ускладнень, надійна і участі пацієнта в адаптації до нового способу сечовипускання не потрібно.
Операція Брикера – що це?
Це пересадка обох сечоводів в сегмент тонкої кишки, кінець якої виводиться і пришивається до шкірі передньої стінки живота, а другий з’єднується з сечоводами. Метод був запропонований в 1950 р. Брикером (Brieker) саме для відведення сечі після эктомии міхура.
У чому суть методу операції Брикера? В цілому це проведення хірургічного втручання з видаленням міхура, коли всі його функції бере на себе ізольована петля клубової кишки. Її один кінець виводиться і пришивається (імплантується) до передньої стінки живота.
Операція Брикера (уретероилеокутанеостомия) – така хірургічна методика, при якій для виведення сечі створюється новий відтік, на передній стінці живота створюють стому. Її місце визначають індивідуально. Операція Брикера, таким чином, виділяє сечоводи і ізолює дистальний фрагмент клубової кишки, далі відновлюється її неперервність.
Чим визначається вибір методу?
Він зумовлений багатьма факторами:
- вік пацієнта;
- кваліфікація хірурга;
- бажання пацієнта;
- стан внутрішніх органів після радикального видалення МП;
- попередньої радіо – або хіміотерапія, прогнозом раку та ін.
Найпопулярніші методи операції в цих випадках зазвичай: формування штучного міхура для відведення сечі (за Штудеру) і створення уростомы для цієї ж мети (операція Брикера).
Плюси методу
До переваг можна віднести:
- Не входить у розряд складних втручань.
- Невелика тривалість операції по часу.
- Відсутність ускладнень і позаштатних ситуацій для персоналу.
- Немає необхідності в катетеризації після операції, чим значно полегшується догляд.
Недоліки
До недоліків належать:
- зовнішня непривабливість, пов’язана з косметичним і фізичним дефектом;
- дискомфорт, в першу чергу емоційний.
Відгуки про операції Брикера говорять саме про це психологічному аспекті. Але коли мова йде про дефект і продовження життя – вибір повинен бути однозначний. Тим більше, судячи по тим же відгуків, людина звикає і незабаром перестає помічати свої нові особливості, продовжує вести такий же спосіб життя.
Ще одна незручність — сечу треба збирати у зовнішній накопичувач, який може стати джерелом запаху або просто почати протікати. І, нарешті, сеча може в процесі виділення закидатися назад у нирки, викликаючи запальні процеси в мисках (пієлонефрит).
Операція по Брикеру (уростома або илеальный кондуїт) — штучно сформований отвір на стінці живота. Як вибирають для нього місце? Уретероилеостому хірург виводить на поверхню в такому місці живота, де складок не виникає незалежно від пози хворого, будь то сидіння на стільці чи вертикальна поза. І вона не повинна розташовуватися поруч з пупком. Це передбачуване місце стоми позначають маркером.
Зазвичай на практиці протягом 2 днів до операції хворому пропонують походити з частково наповненим мочеприемником, який пристібають до передбачуваного місця стоми. Це проробляється для того, щоб пацієнт до нього звик і щоб переконатися лікаря в правильності обраного для стоми ділянки. Стандартним вважається місце між пупком і остю клубової кістки.
Свідчення
Показання до операції Брикера наступні:
- відсутність ефекту від інших методів лікування при раку сечового міхура;
- метастази в сечовий міхур при інших локалізаціях раку;
- кровотечі в міхурі;
- травми малого тазу і деформації сечового міхура;
- папіломи множинного характеру на стінках сечового міхура;
- рецидиви раку.
Якщо новоутворення сечового міхура не агресивні і не збільшуються в розмірах, проводять не повне видалення органу, а тільки ураженої його частини.
Протипоказання
Протипоказання до операції Брикера:
- непрохідність міхура і порушення при цьому функціонування нирок;
- ниркова або печінкова недостатність;
- хвороби ШКТ;
- травми або видалення уретри;
- опромінення тазової області;
- порушення згортання крові;
- психічні захворювання;
- пошкодження сфінктера міхура або ануса;
- нейрогенне нетримання сечі.
Відносні протипоказання:
Підготовчий етап
Як і при всіх хірургічних втручаннях, необхідний стандартний набір аналізів. Крім того, за місяць до операції необхідно не споживати чай, кава, алкоголь, не палити. Передопераційна підготовка така ж, як до резекції тонкого кишечника.
Якщо є запальний процес в результаті інфекції, проводять курс антибактеріального лікування. Виключається і прийом антикоагулянтів. За 3 дні до операції виключають продукти з клітковиною.
Напередодні операції Брикера дозволено тільки пиття води. З боку ШКТ теж йде підготовка — приймають настоянку для пригнічення роботи кишечника і роблять очисні клізми протягом 3 днів поспіль.
Техніка виконання
При раку сечового міхура операція Брикера може проводитися або відразу з видаленням міхура або в якості першого етапу. Після лапаротомії роблять резекцію петлі клубової кишки завдовжки до 25 см (частіше від 12 до 18 см) на брижі. Цей сегмент від судин не відокремлюють. Для прохідності тонкої кишки надалі створюється анастомоз кінець в кінець.
Сечоводи обережно спускають в черевну порожнину. Їх перетинають в тазових відділах. Потім з’єднують сечоводи і кишковий сегмент. До сечоводах приєднують катетери (поліетиленові дренажні трубочки) для відтоку рідини після операції. Їх проксимальні кінці занурюють у сегмент на глибину 10-15 див Вільний периферичний кінець сегмента праворуч виводять на передню стінку живота і підшивають до шкіри.
У літніх петлю вільної кишки підтягують до лівого сечоводу. Центральний кінець зашивають наглухо.
На останньому етапі перевіряють цілісність швів. Після зашивання на рану накладають стерильну пов’язку. Незручність тільки в постійній необхідності присутності мочеприемника.
Катетери витягують до кінця 3 тижнів. Гумовий дренаж в кишечнику з висновком в приймач залишається.
Постільний режим дотримується не менше 12-14 днів. Може виникнути питання: чому використовується тонка кишка, а не товста?
Петлі з тонкого кишечника (клубової) можна легко з’єднати з будь-яким відділом верхніх сечових шляхів, а її дистальний кінець — вивести на шкіру черевної стінки в будь-якому місці.
Надалі при необхідності можна легко виконати і реконструктивну операцію — підшити петлю клубової кишки разом з сечоводом до сформованого резервуару сечі. Ось такі переваги.
Реабілітаційний період
Після операції пацієнти відновлюються швидко. Необхідності в катетері не виникає. Загальна госпіталізація – близько 2 тижнів.
У післяопераційний період операції Брикера дозволяється вставати на другий день, можна ходити. Якщо немає виділень в сечі, катетер видаляють. Парентеральне харчування в перші дні, поки кишечник не почне працювати. Далі харчування в звичайному режимі. Електролітний баланс коригується теж.
Ускладнення
Післяопераційні ускладнення можуть бути ранні і пізні. Якщо кишковий анастомоз виявився неспроможним (буває рідко), то це загрожує перитонітом та гострим пієлонефритом, оскільки порушується відтік сечі.
Серед інших ускладнень в цей період:
- підтікання сечі в зоні шва і її проникнення в черевну порожнину;
- немає виділення урини – 14 % випадків і зазвичай через 2 роки;
- кишечник занадто довго не працював, і розвинулася кишкова непрохідність, але вона найчастіше проходить, динамічна.
Віддалені ускладнення виникають через кілька місяців або років:
- в області стоми йде подразнення шкіри – 56 % випадків, ішемія, грижа стоми та пролапс – 31 %;
- стеноз з’єднання кишечник-сечовід;
- хронічний пієлонефрит, гідроуретеронефроз, ниркова гіпертонія та ХНН (хронічна ниркова недостатність).
Життя після операції
Відгуки про операції Брикера говорять про те, що пацієнтам досить довгий час важко змиритися з наявністю уростомы. Проблема чисто психологічна. Виникають думки про своїй потворності. Це призводить до змін у характері – з’являється невпевненість в собі і скутість.
Також за відгуками, багатьох стома лякає, і вони воліють вибір формування штучного МП. І це підтверджено тим, що після операції Штудера якість життя пацієнта незрівнянно вище. Але інші дані такої різниці не виявляють. Проблема в тому, що метод Штудера підходить не всім. Тоді виручає операція Брикера. Важливий правильний догляд після операції за раною.
Інвалідність
Група інвалідності дається пацієнту після операції обов’язково. Для визначення, який саме, спеціальна комісія ЛКК оцінює вираженість функціональних порушень в організмі — якісно і кількісно. У більшості випадків дається 3-я група безстроково.
