Проблеми з суглобами часто починаються з віком виникають болі, зменшується ступінь рухливості. Більшість людей, які зіткнулися з цими симптомами, вважають їх проявами ревматизму, але насправді артралгії — біль у ліктьових, плечових, гомілковостопних, колінних суглобах — є тільки проявом хвороби, а в більшості випадків викликані іншими патологіями або просто віковими змінами. Ревматизм ж безпосередньо пов’язаний з перенесеною раніше стрептококовою інфекцією і є ускладненням тонзиліту, фарингіту, скарлатини, гострого отиту та інших хвороб, викликаних стрептококом типу А. Далі розглянемо етіологію, патогенез та класифікацію ревматизму, принципи лікування та прогноз.

Загальна інформація про хворобу

Ревматизм або ревматична лихоманка, характеризується хронічним перебігом і схильністю до рецидивів. Хвороба, зазвичай виникає як ускладнення ангіни або фарингіту, викликаних стрептококом групи А, що вражає великі суглоби і серце. У важких випадках ревматизм призводить до розвитку серцевих вад, які загрожують життю пацієнта. Класифікація ревматизму широка, тобто хвороба проявляється у безлічі форм і стадій. У будь-якому випадку (навіть якщо суглобові болі зникли або стали менш інтенсивними) патологія вимагає комплексного і постійного лікування під наглядом ревматолога і кардіолога.

Причини і фактори ризику ревматизму

Причини розвитку хвороби довгий час були невідомі. В даний час поширена теорія про аутоімунному характер ревматизму. У більшості випадків захворювання виникає після інфікування організму стрептококом, який може викликати звичайні застуди чи ГРВІ. На ймовірність розвитку ревматизму впливають низький імунний відповідь, переохолодження, хронічна перевтома, генетична схильність, неповноцінне харчування. Частіше хвороба з’являється у жінок або дівчаток 7-15 років. Фактором ризику є наявність системних захворювань у близьких родичів або вміст в організмі особливого білка.

Механізм розвитку хвороби

Розвитку ревматизму передує інфікування стрептококом групи А. У переважної більшості пацієнтів (близько 97 %), які перенесли фарингіт, скарлатину, пологову гарячку, гострий отит, скарлатину, тонзиліт, народжу, формується стійкий відповідь імунної системи. У окремих осіб імунітет не виробляється, а при повторному інфікуванні розвивається складна аутоімунна реакція. В організмі виробляються антитіла, утворюють імунні комплекси. В місцях їх локалізації розвивається запалення сполучної тканини. Патологічна реакція закріплюється, що сприяє прогресуючому перебігу ревматизму.

Класифікація ревматизму

Довгий час у вітчизняній медичній практиці використовувалася класифікація, запропонована А. В. Нестеровим в 1964 році, яка передбачала виділення проявів, ступеня активності захворювання, фази, варіантів перебігу і ускладнень. В даний час частіше стали спостерігатися легка і помірна ступеня тяжкості, захворювання набуло більш легких характер, рідко розвиваються виражена недостатність кровообігу, тяжкий кардит і висцериты, знизився відсоток формування вад серцевого м’яза, зменшилася складність ревматичних пороків.

У зв’язку з цим виникла необхідність у формуванні сучасної класифікації ревматизму. Робочу класифікацію, що враховує особливості хвороби в даний час, запропонував конгрес ревматологів Росії в 2003 р. За даними ВООЗ, класифікація ревматизму поділяє клінічні форми (гостру і повторну ревматичну лихоманку), клінічні прояви (найбільш поширені і додаткові), результат захворювання та ступеня порушення кровообігу. При формулюванні діагнозу рекомендується по можливості вказати наступну інформацію:

• тип ревматичного пороку серця;
• число достовірних атак лихоманки;
• ступінь важкості первинного і вікового кардиту;
• доказ стрептококової інфекції, що передує розвитку ревматизму;
• підвищення титрів антитіл стрептокока.

По фазі і активності захворювання

Багато фахівці на практиці продовжують користуватися розробками А. В. Нестерова, класифікуючи ревматизм в першу чергу по фазі захворювання. Виділяють активну і неактивну форми хвороби. Активна представляє, як правило, ревматичну атаку, яка часто є наслідком стрептококовою інфекцією, як раннє ускладнення після гострого тонзиліту або ангіни. Атаки частіше трапляються з дітьми 5-13 років, рідше відбуваються в дорослому віці.

В активній фазі в класифікації ревматизму з Нестерову розрізняються три ступені захворювання в залежності від гостроти перебігу патологічного процесу. При мінімальному ступені симптоми слабко виражені, у крові визначається низький рівень показників ревматизму, а підвищення температури незначна. Хворий почуває себе нормально. Помірна патологічна активність характеризується невеликими змінами в кровообіг, підвищенням рівня лейкоцитів і ШОЕ. Ступінь найбільшої активності ревматизму притаманна первинної атаці з важкими симптомами. В клінічній картині спостерігаються виражений ревмокардит, гіпертермія та гостра форма уражень суглобів. Лабораторні дослідження і аналізи в цьому випадку фіксують високі ревматичні результати.

Ревматизм у неактивній фазі — це ремісія. Симптоми хвороби у такому разі не проявляються протягом року і більше. Стан пацієнта характеризується як задовільний, немає випадків підвищення температури, болю в суглобах, порушень серцевої діяльності, результати аналізів крові знаходяться в межах норми. При відсутності рецидивів протягом п’яти років шанси пацієнта на сприятливий результат захворювання значно зростають.

Реактивний ревматизм з’являється після перенесених інфекційних захворювань вірусного або бактеріального характеру. Патологія зазвичай розвивається на тлі болісних уражень колінного або гомілковостопного суглобів з подальшим можливим втягуванням у процес інших суглобів. Залежно від особливостей окремого організму і імунної захисту можливі тривалі терміни хвороби з переходом ревматизму в хронічну форму.

Варіанти перебігу хвороби

Видів ревматизму в залежності від варіанту перебігу хвороби виділяють п’ять:

• латентний;
• гострий;
• підгострий;
• затяжний;
• рецидивуючий.

Гострий ревматизм характеризується раптовістю і різкою вираженістю клінічної картини, високим ступенем активності процесу, швидким і результативним лікуванням. При підгострому перебігу тривалість хвороби становить від трьох до шести місяців, симптоми менш виражені, ефективність від лікування менша, активність процесу помірна.

Затяжний варіант ревматизму протікає з млявою динамікою, тривалої ревматичної атакою, невисокою активністю процесу. При латентному перебігу характерна відсутність інструментальних і клініко-лабораторних даних, хвороба діагностується по вже сформованому пороку серця. Безперервно рецидивуючий варіант розвитку визначається важкими загостреннями і неповними ремісіями, прогресуючим ураженням внутрішніх органів.

Клініко-анатомічні поразки

При класифікації ревматизму першими (1) встановлюються клінічні прояви, стан кровообігу і загальна клініко-анатомічна характеристика щодо залученості серця або інших систем організму. У медичній практиці виділяють хвороба з розвитком пороку серця або без нього (ураження з залученням серця), ревматичними ураженнями легенів, нирок, нейроревматизмом (оцінюється залученість інших систем).

У класифікації ревматизму з ВООЗ клінічні прояви поділяються на основні і додаткові. Основними є артрит (поширене запальне захворювання суглобів), хорея (мимовільні рухи, що не піддаються контролю з боку пацієнта), кардит (запальне ураження серця), підшкірні ревматичні вузлики (системне запалення сполучних тканин), кільцеподібна еритема (ураження дерми, що проявляється різними висипаннями). До додаткових відносять артралгії (біль у суглобах, які можуть носити як проходить, так і постійний характер), серозіти (запалення серозної оболонки, наприклад, плеври, очеревини або перикарда) і абдомінальний больовий синдром.

Симптоми ревматизму

Клінічна картина залежить від ступеня активності і гостроти процесу, залучення різних систем і органів. Типова симптоматика безпосередньо пов’язана з перенесеною стрептококовою інфекцією (фарингіт, скарлатину, тонзиліт), і розвивається через одну-два тижні після хвороби. Процес починається з незначного або сильного підвищення температури тіла, головного болю, пітливості, слабкості і стомлюваності. Ранніми ознаками служать болі в суглобах. Відзначається припухлість і обмеженість руху уражених суглобів. У класифікації ревматизму першої встановлюється саме клінічна картина.

Через одну – три тижні після первинних проявів розвивається ревматичний кардит. Цей стан супроводжується болями в серці, прискореним ритмом серця, задишки у стані спокою, нездужанням, стомлюваністю і млявістю. Відбувається ураження ендокарда і міокарда, іноді в запальний процес втягується перикарда, можливий розвиток міокардиту ізольовано. Міокард втягується в патологічний процес при ревматизмі у всіх випадках. У важких випадках можливі астма чи набряк легень, недостатність кровообігу.

Може уражатися ЦНС, ознакою чого служить хорея — мимовільні посмикування м’язів, м’язова слабкість, емоційна нестабільність. Відносно рідко зустрічаються дерматологічні прояви і ревматичні вузлики (у 7-10 % пацієнтів). При тяжкому перебігу хвороби відзначається ураження черевної порожнини, нирок, легень та інших органів. Ревматичне ураження легенів протікає у формі плевриту або пневмонії, при ураженні нирок виникає клінічна картина нефриту, при ураженні черевної порожнини можуть відмічатися біль у животі, блювота, розлади травлення. Такі стани в даний час діагностуються вкрай рідко.

Ускладнення

Класифікація ревматизму враховує наявність ускладнень. Це зумовлюється тяжкістю, рецидивуючим характером перебігу хвороби. Можуть з’являтися спайки, розвиватися недостатність мітрального клапана, мітральний стеноз, недостатність аорти, міокардіосклероз і інші пороки серця (при залученні клапанів лікування і прогноз визначаються видом ревматичного клапанного ревматизму), можливі тромбоемболічні ускладнення, тобто ішемія головного мозку, інфаркт нирок, сітківки, селезінки. Смертельно небезпечними ускладненнями є декоменсированные пороки серця і тромбоемболії магістральних судин.

Діагностика ревматизму

Об’єктивними критеріями діагностики є симптоми ревматизму і підтвердження попередньої стрептококової інфекції. У класифікації ревматизму першими встановлюються наявність і тяжкість проявів: кардит, хорея, поліартрит, підшкірні вузлики і кільцеподібна еритема. Виділяють малі клінічні симптоми (біль у суглобах, підвищення температури тіла), лабораторні (підвищення ШОЕ і кількості лейкоцитів, наявність С-реактивного білка) та інструментальні (подовження P-Q інтервалу на ЕКГ, зниження здатності міокарда, зміна структури серцевої тканини, збільшення серця). Інфекцію підтверджують підвищення титрів антитіл в ОАК, недавня скарлатина.

Тактика лікування захворювання

Лікування активної фази ревматизму повинно проводитися в стаціонарі під контролем кардіолога і ревматолога. Показана санація потенційних вогнищ інфекції (у тому числі карієсу, тонзиліту, гаймориту), що включає антибактеріальну та інструментальне лікування, медикаментозна терапія. Для боротьби із запаленням використовуються нестероїдні протизапальні препарати (“Мелоксикам”, “Лорноксикам”, “Диклофенак”, “Німесулід”, “Ібупрофен”, “Індометацин”, “Кеторолак”) і глюкокортикостероїди (“Дексаметазон”, “Преднізолон”, “Триамцинолон”). Впоратися з основним збудником захворювання дозволяють антибіотики (“Ампіцилін”, “Біцилін”, “Пеніцилін”, “Еритроміцин”).

Для ослаблення імунної відповіді використовуються імунодепресанти (“Гидроксихлорхин”, “Азатіоприн”, “Хлорохін”, “Хлорбутин”), а робота серця підтримується серцевими глікозидами (“Дигоксин”). Можуть використовуватися препарати калію, що нейтралізують негативний вплив глюкокортикостероїдів, седативні засоби. Тривалість курсу медикаментозної терапії становить не менше двох тижнів. В стадії ремісії проводиться лікування в санаторіях, а для профілактики нападів в період міжсезоння проводять місячний профілактичний курс.

Профілактика і прогноз ревматизму

Прогноз визначається видом ревматизму. У дорослих своєчасне виявлення патології та лікування практично виключає загрозу для життя. Тяжкість прогнозу визначається ураженням серця. Несприятливо безперервно прогресуючий перебіг. При ранньому виникненні хвороби і пізньому початку лікування будь-якого виду ревматизму у дітей (класифікація та ж, що і для дорослих) підвищується ймовірність формування вад серцевого м’яза. При первинній атаці у осіб старше двадцяти п’яти років протягом ревматизму сприятливо, а клінічні симптоми звичайно не розвиваються.

Основні види профілактики ревматизму – первинна і вторинна (попередження рецидивів). Заходи первинної профілактики включають раннє виявлення та санацію інфекції. Також важливо поліпшення соціально-побутових і гігієнічних умов проживання, загартовування. Вторинна профілактика проводиться під контролем приватного лікаря або районного кардіолога, ревматолога. Важливий прийом необхідних протимікробних і протизапальних препаратів в осінньо-зимовий період.