Погіршення зору при гіпертонічній хворобі – вторинне явище. Воно пов’язано із змінами в кровоносних судинах. Ступінь ураження органів зору може бути різною і проявляється у вигляді набряку соска зорового нерва, геморагій, відшарування, некрозу сітківки та інших дистрофічних процесів. Очі, поряд з нирками, головним мозком і кровоносними судинами, є органами-мішенями, які найбільше страждають при гіпертонії.

Очі – дзеркало серцево-судинних патологій

За даними різних фахівців, зміна очного дня при гіпертонічній хворобі спостерігається у 50-95% пацієнтів. Періодичні огляди у офтальмолога є одним із обов’язкових видів діагностичних досліджень для таких пацієнтів. Контроль за станом органів-мішеней проводиться в таких цілях, як:

• визначення прогнозу артеріальної гіпертонії (АГ);
• контроль за перебігом хвороби та погіршенням зору;
• оцінка ефективності і безпеки терапевтичних методик.

У сучасних міжнародних рекомендаціях з ведення хворих з артеріальною гіпертонією постійно оновлюється і опрацьовується система критеріїв, що характеризують ризик і ступінь ураження різних органів при АГ. Особливо велике значення зміни очного дна при гіпертонії мають на початкових стадіях цього захворювання, так як погіршення стану часто протікає безсимптомно.

Кровопостачання зорового нерва всередині очниці здійснюється за допомогою задніх циліарного артерій. Циркуляцію крові в сітківці забезпечує ретинальна центральна вена. Порушення кровотоку під впливом несприятливих факторів призводить до погіршення обміну речовин в сітківці і зоровому нерві.

Класифікація

Зміни очного дна при гіпертонічній хворобі проходить через кілька стадій (класифікація Кейта-Вагнера):

Розсіяне або сегментарне, слабо виражене звуження дрібних кровоносних судин і артерій. Відсутність гіпертензії (підвищеного тиску).

Більш сильне звуження судин, зміщення вен сітківки в більш глибокі шари, освіта перекрьостов з артеріями, обумовлених тиском артеріальних стінок.

Ураження сітківки з-за виражених судинних порушень (її набряк, дрібні і великі крововиливи, поява знекровлених вогнищ типу «ватних плям»). Загальний стан хворого характеризується порушенням серцевої і ниркової діяльності, високою гіпертензією.

Погіршення або повна втрата зору з-за сильного звуження артерій і артеріол, набряку сітківки і диска зорового нерва (ДЗН), появи твердих ексудатів навколо нього. Важкий стан пацієнта.

Ця класифікація була вперше запропонована в 1939 р. і в даний час є найбільш поширеною в медичній практиці. Тоді ж було доведено, що стан судин очного дна при гіпертонічній хворобі є прогностичним параметром летального кінця у пацієнтів з АГ. До недоліків цієї класифікації відносяться труднощі у визначенні початковій стадії ураження сітківки ока (ретинопатії), відсутність чіткого взаємозв’язку між стадіями і тяжкістю АГ. Деякі ознаки можуть розвиватися непослідовно, що пов’язано з індивідуальними особливостями кровопостачання органів зору.

Виникнення ретинопатії

Зміни очного дна при тиску обумовлені наступними механізмами:

• Короткочасне звуження дрібних кровоносних судин на початковій стадії в результаті запуску механізму ауторегуляції кровотоку. Збільшення швидкості крові в результаті підвищення тиску. Зміна судинного опору внаслідок адаптаційної здатності організму для підтримки стабільного кровотоку.
• Потовщення внутрішнього шару артерій і вен з-за хронічного підвищення судинного тиску, активне новоутворення гладком’язових волокон і руйнування фибриллярного білка. Генералізоване звуження дрібних артерій.
• При наростання деструктивних процесів відбувається проникнення великих молекул з кровоносних судин в сітківку, відмирання клітин гладком’язових тканини і шару, що вистилає артерії. Значно погіршується кровопостачання сітківки.

Діагностика

Огляд очного дна при гіпертонічній хворобі проводиться двома основними методами:

• Офтальмоскопія – огляд за допомогою офтальмоскопа, який входить у стандартну діагностику лікарем-офтальмологом
• Флюоресцентна ангіографія. Перед проведенням процедури внутрішньовенно вводиться спеціальна речовина – флюоресцеїном натрію. Потім роблять серію знімків при опроміненні джерелом світла, в результаті чого це з’єднання починає випромінювати електромагнітні хвилі. У нормі барвник не проникає за межі судинної стінки. Якщо є дефекти, то вони стають видно на знімку. Тривалість процедури становить близько півгодини.

У літніх людей у віці старше 65 років гіпертензивний синдром може бути встановлений помилково, так як крововиливи в сітківці і виділення рідини через кровоносні судини часто зумовлені іншими причинами. За деякими даними, діагноз АГ, поставлений за результатами офтальмологічного обстеження, виявляється вірним лише для 70% пацієнтів. На пізній стадії захворювання, відсутність специфічних змін судин сітківки спостерігається тільки у 5-10% хворих.

Диференціальна діагностика під час дослідження очного дна при гіпертонічній хворобі проводиться з такими патологіями, як:

• цукровий діабет;
• наслідки радіаційного опромінення;
• непрохідність просвіту вен і сонної артерії (очної ішемічний синдром);
• захворювання сполучної тканини.

Ключовою ознакою гіпертонічної ретинопатії є зміна артеріального тиску.

Опис очного дна при гіпертонічній хворобі

В офтальмології виділяють 2 види змін на очному дні – з ретинопатією і без неї. У першому випадку спостерігаються початкові перетворення судинної сітки, артерії мають ще прямолінійний хід, але їх стінки вже стають щільними і тиснуть на вени, зменшуючи їх просвіт. При тривалому стані виникає ретинопатія, ускладнюється крововиливами і виділеннями ексудату з дрібних артерій.

У очному дні при гіпертонії відбуваються наступні патологічні процеси:

• ангіопатія;
• артеріосклероз;
• ретино – і нейроретинопатия.

У пацієнтів з високим тиском може розвинутися інфаркт сітківки, що призводить до необоротного погіршення зору. Внутрішня поверхня очі в нормі виглядає наступним чином:

Фото очного дна при гіпертонічній хворобі, в залежності від характеру уражень, представлено нижче.

Зміни в кровоносних судинах

На дні ока виділяються 2 судинних дерева: артеріальний і венозний, які характеризуються декількома параметрами:

• вираженість;
• розгалуження і його особливості;
• співвідношення величин діаметрів (в нормі артеріо-венозного співвідношення складає 2:3; при АГ воно зменшується);
• звивистість гілок;
• світловий рефлекс.

При гіпертонії артерії часто стають менш «яскравими», малюнок кровоносних судин бідніє (таке ж явище спостерігається при короткозорості). Це пов’язано зі зниженням інтенсивності кровотоку. З збільшенням віку артеріальний дерево також виглядає менш помітним через ущільнення стінки судин. Вени ж набувають більш темний колір і краще візуалізуються. У деяких пацієнтів, що володіють хорошою еластичністю судин, повнокров’я спостерігається як в артеріальній, так і венозній дереві.

Звуження артерій під час дослідження очного дна при гіпертонічній хворобі, зазначається тільки у половини хворих. Воно може мати наступні особливості:

• асиметрія артерій на правому та лівому оці;
• нерівномірність перетину однієї артерії у формі ланцюжка з пережатий і розширених ділянок;
• зміна тільки окремих гілок.

На початкових стадіях гіпертонічної хвороби це обумовлено нерівномірним скороченням кровоносних судин на різних ділянках, а в період склеротичних змін, коли відбувається заміна функціональних тканин на сполучну, – місцевим потовщенням стінок судин. Довготривала АГ призводить до хронічної гіпоксії сітківки, порушення її функцій, білкової дистрофії.

Взаємне розташування

Одним з поширених симптомів ангіопатії є порушення нормального розгалуження і розташування судин на очному дні при гіпертонії. У здорової людини артерії поділяються на дві рівні гілки, які розходяться під гострим кутом. У хворих на АГ цей кут збільшений (ознака «бичачих рогів»). Це виникає із-за підвищених пульсових ударів крові. Збільшення кута розбіжності сприяє уповільнення кровотоку в даній області, що призводить до наступних негативних наслідків:

• склеротичні зміни;
• закупорка кровоносних судин;
• руйнування артеріальної стінки за бічного і поздовжнього розтягування.

Одним з найважливіших і найбільш часто зустрічаються діагностичних ознак порушень очного дна при гіпертонії є перехрест артерій і вен, називається симптомом Гуна-Салюса. Однак дане явище характерне також для артеріосклерозу без АГ.

При цьому відбувається перетискання венозних кровоносних судин. Це явище розвивається в 3 етапи:

• звуження діаметра вени під артерією;
• перетискання судини і його зміщення вглиб сітківки;
• повна венозна компресія, відсутність візуалізації кровоносної судини.

Артеріосклероз сітківки

Характерними симптомами ураження сітківки ока при гіпертонічній хворобі, пов’язаними з ретинальным артериосклерозом, є такі, як:

• Виникнення світлих смуг, що йдуть уздовж судин (в офтальмології їх називають «футлярами»). Це явище пов’язане з потовщенням судинної стінки і погіршенням її світлопрозорості.
• Широкий і менш яскравий рефлекс на артеріальних судинах.
• Синдром «мідного дроту» (жовтий відтінок, що виявляються переважно на великих гілках) і «срібного дроту» (яскравий білий відсвіт, який найчастіше виникає на дрібних артеріях, діаметр яких не перевищує 50 мкм).

Поява світлового рефлексу уздовж судин пояснюється склеротичними змінами в них, просочуванням їх стінок ексудатом, а також відкладеннями жироподібних речовин. Судини при цьому стають блідими і здаються порожніми.

Крововиливи

Крововиливи на очному дні при гіпертонічної хвороби з’являються внаслідок наступних причин:

• просочування клітин крові через порушений судинний бар’єр;
• розрив аневризми (місця, де розтягується стінка артерії і вона випинається) під впливом високого кров’яного тиску;
• мікротромбозу.

Найчастіше вони виникають біля ДЗН у вигляді радіально спрямованих штрихів, «язиків полум’я» і смужок. У центральній області сітківки геморагії також розташовані радіально до периферії. Рідше крововиливи утворюються в шарі нервових волокон у формі плям.

Ексудати

Іншою ознакою негативних змін очного дна при гіпертонічній хворобі служать ексудати сіро-білого кольору, м’якої, пухкої консистенції, що нагадує вату. Вони швидко розвиваються протягом декількох діб, але не зливаються один з одним. По своїй суті ці утворення являють собою інфаркт шару нервових волокон, що виникає із-за погіршення кровотоку в кровоносних судинах. Відбувається порушення зв’язку між тілом нейрона і його закінченням. Нервові волокна набухають, а потім руйнуються. Дані некротичні процеси характерні і для інших патологій:

• діабетична ретинопатія;
• закупорка тромбом просвіту центральної вени сітківки;
• застійний ДЗН, або набряк диска очного при відсутності його запалення, що виникає із-за уповільнення струму рідини з очного яблука у головний мозок (цей стан може виникнути при зміні внутрішньочерепного тиску).

Структура твердих ексудатів в сітківці ока містить жири, високомолекулярні білки, залишки клітин і макрофагів. Ці утворення можуть бути різної форми і розміру. Їх поява пов’язана з проникненням плазми крові через стінки дрібних кровоносних судин і переродження навколишніх тканин. Ексудати можуть мимовільно розсмоктатися протягом кількох місяців, якщо спостерігається тенденція поліпшення стану.

Формування набряку

Виникнення набряку сітківки та СЗН у очному дні при гіпертонічній хворобі говорить про злоякісному перебігу АГ. Накопичення набрякової рідини через порушення кровопостачання призводить до збільшення вмісту протеїнів. В результаті сітківка стає непрозорою.

Набряк зорового нерва може бути різної форми – від легкого до розвитку синдрому застійного ДЗН з крововиливами, экссудатами в центральній зоні сітківки і осередками місцевого інфаркту.

Сукупність ознак ангіопатії, описаних вище, набряку, крововиливів і ексудатів є типовою картиною гіпертонічної нейроретинопатии (ураження сітківки та зорового нерва не запальної природи). В її пізній стадії спостерігається необоротне руйнування склоподібного тіла.

Зорові функції

Одним з перших суб’єктивних ознак при АГ є погіршена адаптація зору в темряві. У більш рідкісних випадках пацієнт може помітити, що погіршилася гострота зору. Це пов’язано з крововиливами і набряком в центральній частині сітківки. Інструментальне дослідження також показує наступні зміни, що відбуваються в очному дні при гіпертонічній хворобі:

• звуження полів зору;
• зміщення ліній, відповідних ділянках сітківки з однаковою світловою чутливістю;
• розширення «сліпої плями», нечутливого до світловим променям ділянки сітківки (місце виходу зорового нерва);
• скотоми – області поля зору, де воно ослаблене або відсутнє зовсім.

Зниження гостроти зору при ретинопатії на першій і другій стадії зазвичай несуттєво. На останніх стадіях воно більш виражено через набряку сітківки та її відшарування. Небезпека хвороб очей як ускладнень гіпертонії полягає в тому, що коли негативні процеси стають помітними для хворого, то хірургічна корекція зору вже часто неефективна.

Профілактика

Профілактика та основні напрямки лікування очей при АГ пов’язані з терапією основного захворювання. Корекція тиску навіть на пізніх стадіях може поліпшити гостроту зору (найчастіше із збереженням залишкового його зниження).

Розрізняють 2 типу профілактики:

Первинна. Вона призначена для здорових людей, які знаходяться в зоні ризику по виникненню гіпертонічної хвороби (спадкова схильність, малорухливий спосіб життя, часті фізичні та емоційні перевантаження, вживання алкоголю і куріння, захворювання нирок, ожиріння, період постменопаузи у жінок). При наявності хоча б одного з факторів ризику, навіть якщо тиск не перевищує нормальних показників, рекомендується починати профілактичні заходи, перераховані нижче.

Вторинна – підтримання оптимального рівня артеріального тиску за допомогою лікарських засобів, призначених лікарем і зміна способу життя згідно рекомендацій первинної профілактики. Вторинна профілактика проводиться у тих людей, для яких вже поставлено діагноз гіпертонічної хвороби.

Профілактичний комплекс заходів включає наступні рекомендації:

• зменшення вживання солі (не більше 1 ч. л. у день), алкоголю (не більше 20 м і 30 м для жінок та чоловіків відповідно);
• контроль за масою тіла і при необхідності його коригування (відношення зростання в см до ваги в кг повинно бути в інтервалі 18-25);
• виконання помірних фізичних вправ на витривалість (ходьба, плавання, біг, їзда на велосипеді), збільшення їх інтенсивності до 3-5 занять на тиждень;
• вживання натуральної їжі без консервантів, розширення кількості фруктів і овочів в раціоні харчування, скорочення жирів тваринного походження, мучного та солодкого (так як вони сприяють ожирінню);
• підвищення стресостійкості за допомогою психологічних тренінгів, занять спортом, хобі, спілкування з домашніми тваринами;
• відмова від шкідливих звичок.

Так як негативні зміни в очному дні при гіпертонічної хвороби протікають на початкових стадіях безсимптомно, необхідно регулярно проходити огляди у офтальмолога (1-2 рази на рік).