Синдром МЕЛАС (MELAS) був вперше описаний у 1984 році С. Павлакисом і колегами. Але деякі дослідники вважають, що синдром був вже раніше позначений такими поняттями, як сімейна полиодистрофия, мітохондріальна міопатія, лактацидемия.

Сутність патології

У 1994 р. С. Павлакис і Мицио Хірано описали 110 випадків захворювання. MELAS (Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis and Stroke-like episodes) – це мультисистемний прогресуюче нейродегенеративное захворювання. Воно поліморфно і характеризується енцефалопатією з судомами і деменцією, лактатацидозом. В основі захворювання лежать мутації мітохондріальної ДНК (мтДНК). Дане захворювання має й іншу назву — мітохондріальна энцефаломиопатия.

Загальні відомості

Від 25 до 44 % випадків захворювання носять спадковий характер, передаючись по материнській лінії. В інших випадках воно виникає вперше. В даний час відомо більше 10 генів, які мутують і призводять до розвитку даного синдрому. Це гени, що кодують функції транспортної РНК. Синдром MELAS відноситься до митохондриальным хвороб (МБ) з аномальним скупченням мітохондрій, в результаті чого порушується вся система енергетичного метаболізму клітини.

Захворювання цієї групи передаються тільки по материнській лінії. При них вражаються в різній комбінації найбільш енергозалежні органи і тканини: скелетні м’язи, серце, мозок, зір, печінка і нирки.

Симптоматика полиморфна і може проявлятися в будь-якому віці. Вона включає в себе прояви діабету, зниження слуху, судом, эндокринопатий, низький зріст, серцеві патології, абсолютну нездатність до фізичних навантажень і психомоторні відхилення.

До неї психомоторне розвиток відбувається абсолютно нормально. Однакових за симптомами, хворих не виявлено, оскільки мутація зачіпає багато гени: MTTL1, MTTQ, MTTH, MTTK, MTTS1, MTTS2, MTND1, 5, 6. Кількість їх продовжує збільшуватись.

У 80% пацієнтів синдром MELAS обумовлений точковой заміною A3243G в гені тРНК лейцину (UUR).

Вивчена Частота недостовірно. Є лише поодинокі дані: наприклад, у Фінляндії частота мутації A3243G склала 16:100 тисячам населення; в Англії – 1 випадок на 13 тис.

Патоморфологічні зміни

Характерним патоморфологическим ознакою синдрому МЕЛАС є рвані червоні волокна (RRF), які можна побачити в м’язовій тканині при спеціальному триколірному забарвленні за Гоморі. Вони є наслідком мутованих генів і морфологічним субстратом пошкодження мтДНК, утворюються внаслідок проліферації цих аномальних мітохондрій.

Що таке взагалі мітохондрія

Мітохондрії являють собою двухмембранную органел эукариотической клітини (клітини, що має ядро), основна функція якої – постачання енергією. Тобто, по суті, мітохондрії – це енергетична база клітин, їх енергетичні станції.

Кількість мітохондрій у клітинах може змінюватись протягом її життя від кількох штук до тисяч. І найбільше їх буває в клітинах, пов’язаних з виробленням енергії.

Самі мітохондрії найчастіше округло-витягнуті, розміром від 1 до 10 мкм. Вони можуть нерухомо застигати або пересуватися всередині цитоплазми клітини. Переміщуються зазвичай туди, де потрібно більше вироблення енергії.

На внутрішній мембрані мітохондрій є вирости (крісти), на яких є цілі системи ферментів. В основному, це білкові сполуки. Кількість кріст залежить від інтенсивності синтезуючих процесів. Наприклад, у мітохондріях м’язових клітин їх завжди дуже багато.

У мітохондрій є автономна система синтезу білка – ДНК, РНК і рибосоми. Частина необхідних білків мітохондрії синтезують самі – 5 %, а частина отримують з цитоплазми – 95 %. Енергія витягається з органічних сполук шляхом багатьох ферментативних реакцій.

Деякі ці реакції йдуть з участю кисню, тобто відбувається окислення, а після інших виділяється СО2 з перенесенням протонів водню і виділенням енергії. Якщо сказати інакше, то мітохондрія – це активна учасниця клітинного дихання.

Відбуваються ці реакції на кристах або в самій мітохондрії, яка настільки важлива для клітини, що якщо її вилікувати, то клітина повністю буде здоровою.

Патогенез

На перший погляд при синдромі MELAS стан нагадує варіант послеинсультного. Але насправді він атиповий: виникає у молодих людей, часто провокується інфекційними захворюваннями, може протікати у вигляді злоякісної головного болю, схожою на мігрень, судом.

Ангіографія не дає ніяких судинних патологій. Можуть бути нормальні судини або збільшені калібри деяких артерій, вен, або виникає капілярна гіперемія.

На МРТ видно, що гострі ушкодження мозку при синдромі МЕЛАС здатні мігрувати і навіть зникати. Деякі осередки флюктуируют. Для типового інсульту це зовсім нехарактерно.

При синдромі MELAS є наявність мультифокальних некрозів. Здебільшого це помітно в потиличній частині (задня локалізація) кори великих півкуль і білій речовині підкірки. Але можуть виникати і в інших ділянках мозку. Ці ділянки нагадують некроз при інфаркті, але знаходяться поза басейнів центральних мозкових судин.

Симптоматичні прояви

Зазвичай синдром МЕЛАС у дітей дебютує у віці 6-10 років (може початися і в 3 роки, і в 40 років). Ранній початок захворювання більш типово і торкнулося 90 % пацієнтів. При ранньому виникненні захворювання перебігає більш складно. Хворі зазвичай низькорослі, м’язово слабкі і абсолютно не пристосовані до фізичних навантажень.

Будь напруга або рухова активність погіршує самопочуття. З внутрішніх органів уражається серце з порушеннями харчування м’язи і провідності з подальшим розвитком серцево-судинної недостатності. Також виникає нефропатія, діабет, порушення ШЛУНКОВО-кишкового тракту з блювотою, слух знижується. Характерна м’язова біль, відсутність рефлексів, парези, судоми, ІПЕ, втрата свідомості. М’язова слабкість (миопатический синдром) і нейросенсорна приглухуватість теж типові для такої патології.

Ендокринопатії представлені не тільки на цукровий діабет, але й недостатністю гормону росту. Серцеві та ниркові порушення зустрічаються при розвитку даного захворювання рідко.

Судоми при синдромі MELAS дуже варіабельні. Вони можуть бути фокальними, генералізованими, тоніко-клонічними і миоклоническими. Характерна абсолютна нечутливість судом до протисудомної терапії. Нерідко буває, що лікарі ставлять діагноз епілепсії і призначають, наприклад, вальпроєву кислоту. Після неї самопочуття різко погіршується і судоми наростають, тому що вона пригнічує мітохондрії. Деменція хоча і має розвиток, але маніфестними симптомом вона стає рідко.

Миопатический синдром також характерний при захворюванні, але він зустрічається і при багатьох інших патологіях, у зв’язку з чим служити підставою для діагностики він не може. Тільки при поєднанні його з мігренню, судомами та/або инсультоподобными явленими можна запідозрити початок синдрому МЕЛАС. Навіть така велика симптоматика не дає правильного діагнозу. Прогресія процесу відбувається по-різному.

Ознаки

Відмітний клінічний ознака синдрому MELAS – инсультоподобные епізоди (ІСЕ), при яких раптово виникає неврологічна симптоматика. Для ІСЕ характерна асиметричність вогнищ ураження. Вони можуть бути множинними.

Вибірковість такої локалізації і дає певні вогнищеві симптоми:

• геміанопсія (коркова сліпота);
• геміпарези;
• сенсорна афазія (нерозуміння слів);
• акалькулия (порушення рахунки);
• аграфия (порушення правопису);
• атаксія (порушення координації довільних рухів);
• зміни свідомості.

Такі симптоми, схожі на інсульти, нерідко повертаються кожні 1-3 місяці. Особливість гострих епізодів при МЕЛАСе в тому, що вони мають швидкий регрес, але при цьому часто рецидивують, тобто ніби проходять без сліду. Крім того, у пацієнтів з таким захворюванням в базальних гангліях відкладаються кальцифікатів (це виявляється на КТ).

Инсультоподобные епізоди частіше розвиваються у віці 5-15 років. Вони ніколи не стають підсумком тромбоемболії. Ангіопатія при МЕЛАСе обумовлена гиперпролиферацией тих самих мітохондрій.

ІСЕ в симптомах проявляється рецидивуючими нападами цефалгії, запамороченням, парезами, паралічами кінцівок, черепномозкових нервів. Людина повністю деморалізований.

Лактатацидоз при синдромі МЕЛАС

Головним винуватцем його стає надлишок в крові і тканинах нервової системи молочної кислоти. При цьому різко знижується кислотність крові в артеріях. Такий ацидоз – частий супутник цукрового діабету, який є при синдромі МЕЛАС.

На ранній стадії прояви неспецифічні. Спостерігаються наступні симптоми: загальна слабкість, болі за грудиною, апатія, сонливість. Дуже характерна міалгія після фізичного навантаження і переривчасте прискорене дихання без жодного запаху.

На середній стадії накопичується молочна кислота і виникає гіпервентіляціонний синдром (ГВП). В крові накопичується вуглекислий газ. Починає формуватися гучне дихання Куссмауля. Падає тиск аж до колапсу, настає олігурія. Пацієнт стає неспокійним, марить, а потім втрачає свідомість з подальшим розвитком коми – це вже остання стадія. Симптоми лактатацидозу розвиваються стрімко, а саме, протягом декількох годин. Потім настає смерть.

Діагностичні заходи

Як вже зазначалося, з-за поліморфізму симптомів і мутації великого числа генів діагностика синдрому МЕЛАС утруднена. Проводиться:

• загальний і біохімічний аналізи крові;
• біопсія м’язів;
• генетичне дослідження з проведенням порівняльного аналізу серед хворих родичів;
• КТ головного мозку: зони інфарктів частіше в гемисферах, рідше в мозочку, базальних гангліях;
• церебральна ангіографія: збільшення калібру судин (артерій, вен, капілярів);
• ДНК-діагностика: пошук характерних точкових мутацій в мтДНК.

Методи терапії

Лікування синдрому МЕЛАС не розроблено, і він сьогодні невиліковний. Є лише спроби уповільнити процес поразки. Лікування йде за двома напрямками: посиндромная терапія (епілепсії, цукрового діабету) та патогенетичне. Однак ефективної патогенетичної терапії сьогодні немає.

Існують симптоматичні види лікування: при погіршенні слуху активно використовують слухові апарати, при слабкості дихальних м’язів виявляється респіраторна терапія. Було відзначено, що при синдромі MELAS в крові хворого значно знижується рівень L-аргініну при ІСЕ. Тому проводять терапію препаратами аргініну і вітамінами. Вивчається позитивний вплив коензиму Q або идебинона (нобен), препаратів бурштинової кислоти, вітамінів К1 і К3, В2, В3, Е, С; L-карнітину, антиоксидантів (мексидол, мілдронат), коректорів лактат-ацидозу (димефосфон) – всі вони покращують енергетичний метаболізм клітини. При лікуванні судом не призначають вальпроати і барбітурати, оскільки вони пригнічують мітохондрії.

В якості профілактики цього синдрому краще всього вдатися до методу ЕКЗ. Якщо жінка знає, що в роду у неї зафіксований випадок прояву даного захворювання, то цитоплазма для проведення запліднення береться від здорової жінки. Метод поки на стадії вивчення, він не масовий.

Деякі особливості

Діагностування мітохондріальних порушень вимагає дуже ретельного підходу до терапії. У неї обов’язково повинні включатися засоби метаболічної дії. Вони стабілізують процеси тканинного дихання, окисного фосфорилювання в клітинах. Лише систематичне проведення подібного лікування може допомогти в підтримці стану хворих, запобігаючи інсультні епізоди.

Прогноз

Прогноз несприятливий через відсутність ефективного лікування. Тривалість життя з першої появи симптомів зазвичай не перевищує п’яти років. Невивченість причин захворювання веде до того, що до цих пір не знайдена оптимальна схема лікування. Все це робить шанси на лікування мінімальними.