Однією з важливих одиниць в інформаційній системі охорони здоров’я є електронна історія хвороби. З цим документом стикається чи не кожна медзаклад, використовують його у своїй діяльності лікаря, медсестри і статисти. Згідно з ГОСТ, електронна історія хвороби відноситься до того типу медичної документації, від якої залежить якість наданої допомоги.

Для чого потрібна електронна документація в лікарнях

Переважна частина інформаційних систем в сфері охорони здоров’я передбачає прагнення до повної автоматизації облікових функцій (бухгалтерія послуг та витратних матеріалів), причому створення якісної електронної медкарти і проведення експертизи якості надання допомоги хворим фактично відноситься до другорядних питань. Не дивно, що така інформатизація ускладнює роботу медперсоналу і викликає труднощі при впровадженні.

Ведення електронної історії хвороби при грамотній реалізації набагато легше звичних медкарт на паперовому носії у розумінні більшості російських лікарів. Така форма документації має ряд переваг:

• позбавляє докторів необхідності займатися рутинною «паперовою» роботою;
• мінімізує ймовірність допущення лікарських помилок;
• сприяє поліпшенню якості медичної допомоги завдяки різнобічним експертним і аналітичним можливостям;
• підвищує рівень довіри пацієнтів до медзакладу.

Лікар завжди має можливість роздрукувати результати проведеного дослідження, огляду, ознайомитися з рекомендаціями інших фахівців, їх лікарськими призначеннями. Отримати виписку і будь-яку необхідну інформацію на руки має право і пацієнт. Для цього йому необхідно звернутися в реєстратуру медустанови. Крім того, з електронної історії хвороби (ГОСТ Р 52636-2006) можливо вилучення необхідних відомостей для бухгалтерського обліку, при цьому важливо, щоб у звітній документації не виникало розбіжностей і невідповідностей. Наприклад, коли послуга проплачена і згадується в бухгалтерії, а в медкарті хворого про неї нічого не зазначено.

Інформаційні стандарти охорони здоров’я в Росії і за кордоном

Проблеми у сфері інформатизації медицини обговорюються в нашій країні регулярно. Будучи прихильниками впровадження електронних систем, багато фахівців в якості зразкових розглядають міжнародні та європейські стандарти. Системи ведення електронної історії хвороби засновані на досвіді і практиці зарубіжних медиків. Разом з тим важко назвати країну, в якій питання переходу від паперового до електронного документознавства можна було б вважати повністю вирішеними.

Головною причиною недосконалості інформатизації в різних країнах світу є різноманітність стандартів та інформаційних систем, які постійно конкурують один з одним на рівні розробок, а також провали значущих і дуже перспективних європейських проектів. Саме тому Росію неправильно було б відносити до аутсайдерів у цій сфері. Інститути інформатизації передових держав перебувають поки що в стартовому положенні, включаючи США: тут відповідні проекти по автоматизації оформлення та ведення медичних документів знаходяться приблизно на тому ж рівні, що і наші вітчизняні.

Реалізація подібних програм багато в чому залежить і від національних особливостей системи охорони здоров’я, тому далеко не завжди перейняття досвіду інших держав є доцільним і корисним рішенням.

Що таке «БАРС»?

Електронна історія хвороби не існує сама по собі. Створити такий документ можна в рамках спеціальної інформаційної системи. Однією з таких є «БАРС Груп». Це універсальний інструмент для автоматизації роботи медичних установ, незалежно від профільності та спеціалізації, кількості філій, медцентрів і т. д.

Цей інформаційний продукт передбачає створення функціоналу для автоматичного обліку всіх етапів діагностичного та лікувального процесу, починаючи від попереднього запису на прийом до лікаря та оформлення електронної медкарти, і закінчуючи веденням документообігу, фінансової звітності. Інформаційні системи «БАРС Груп» призначені також для формування індивідуальних проектів з урахуванням потреб конкретної установи.

Ядром електронної історії хвороби пацієнта, створеної в рамках цієї системи є нескладна комп’ютерна програма, яка дозволяє раціонально і ефективно організовувати роботу клініки за рахунок автоматизації всіх циклів послуг і бізнес-процесів.

До переваг медичної інформаційної системи «БАРС» відносять:

• гарантію продуктивної праці медперсоналу;
• підвищення рівня лояльності відвідувачів;
• обслуговування постійних клієнтів і залучення нових;
• якісне управління ресурсами і контроль над пациентопотоком з метою аналізу конкурентоспроможності;
• можливість об’єктивно оцінювати якість надаваних послуг і працювати над її підвищенням.

Система володіє простим інтерфейсом, що дуже зручно для користувачів, які володіють лише базовими навичками роботи за комп’ютером. Доступ до електронних історій хвороби користувачі можуть отримати не лише в лікарні, але і будь-якій точці світу через інтернет.

Система має централізованою базою даних з наданням захищеного віддаленого доступу для користувачів. Для лікарів, сестринського персоналу і пацієнтів діє режим клієнта через Web-браузер, що функціонує у будь-якій операційній середовищі Microsoft Windows, Mac OS, Linux та ін). Сама інформаційна система побудована за принципом, який ІТ-фахівці називають базовим принципом триланкової архітектури. У неї входять сервера бази даних Oracle і Web-сервер, а також Web-браузер. Даний комплекс забезпечує високу надійність сберегающихся даних і дає величезні можливості для інтеграції даних.

Користувачі електронних медкарт

Кажучи про електронні картки пацієнтів, слід розуміти сукупність програмно-апаратних методів і засобів, які дозволяють повністю піти від застосування паперових носіїв інформації у процесі їх діагностики та лікування. Причому використання цього терміна не обумовлює необхідність фактичної відмови від паперової документації і рентгенівських знімків, які в силу різних обставин ще впродовж тривалого часу будуть використовуватися одночасно з електронною історією хвороби.

Умови використання інформаційних систем не суперечать паперового документообігу, тому немає ніяких перешкод для їх паралельного існування. В даному контексті виникає питання про те, чи варто розробникам вести процес впровадження інформаційних систем таким чином, щоб досягти повного переходу до безпаперових технологій. У найближчому майбутньому планується завершити реалізацію проекту, який дозволив би більшості підрозділів медустанови вирішувати безліч завдань. Електронна історія хвороби призначена для декількох груп користувачів, які переслідують різні цілі.

Так, наприклад, для адміністрації установи електронні медкарти служать інструментом оперативного контролю над лікувальним процесом. Завдяки впровадженню інформаційної бази головний лікар, завідувачі відділеннями, співробітники відділу медичної статистики та реєстратури мають можливість в будь-який момент отримати достовірні узагальнені відомості.

Електронна історія хвороби забезпечує постійний доступ рядових медичних працівників до докладної інформації про пацієнтів, їх анамнезі, попередніх зверненнях. Для вчених медкарти є об’єктами регулярного збору даних і їх аналізу, які використовуються в розробках і наукових дослідженнях. Свою роль електронна історія хвороби відіграє і для працівників планово-економічних структур установи. Медкартка допомагає відслідковувати фінансові операції в ході лікувально-діагностичного процесу.

Всі з перерахованих вище груп користувачів мають своє бачення ролі електронної історії хвороби, а тому до процесу впровадження системи висувають свої вимоги, які нерідко виявляються суперечливими. У цьому сенсі завданням керівників проекту введення електронних медкарт є пошук розумного компромісу між користувачами на всіх етапах розвитку і модернізації системи.

Внутрішнє зміст

Яким документом регламентовано структура електронної історії хвороби? Цілі та принципи стандартизації в РФ чітко визначено ФЗ від 27 грудня 2002 р. «Про технічному регулюванні», а правила практичного використання національних стандартів Російської Федерації – ГОСТ Р 1.0-2004 «Стандартизація в Російській Федерації. Основні положення». Основний нормативно-правовий акт, який регламентує дану сферу інформатизації охорони здоров’я – це національний стандарт Російської Федерації ГОСТ Р 52636-2006 Електронна історія хвороби».

Автоматизовані медкарти можна класифікувати за типом містяться дані. Вся інформація в електронній історії пацієнта складається з декількох частин:

• формальна частина, що включає паспортні дані, нозологічну форму, загальний опис маніпуляцій, укладення консультантів, лікарів-діагностів і пр.;
• частково формализуемые відомості (опис скарг і симптомів, оцінка загального стану хворого при надходженні в медустанову, результати лабораторних аналізів);
• інформація, яка не піддається формалізації.

До останньої категорії належить безпосередньо анамнез, коментарі лікуючого лікаря або інших вузькопрофільних фахівців про діагноз, щоденники спостереження за пацієнтом та інші розділи, які передбачають детальне, але не завжди відповідає жодним стандартам опис. Причому поділ на кілька груп викликано не стільки обсягом відомостей, так як для автоматизованих процесів цей фактор не має принципового значення, скільки можливістю їх консолідації. Шаблон електронної історії хвороби містить наступні дані:

• інформацію про надходження (дата і час, початковий діагноз, стан на момент прибуття);
• коди відділень при госпіталізації (якщо пацієнт користується платними послугами);
• клінічний діагноз за результатами обстеження;
• дату виписки;
• статистичну інформацію;
• відомості про відвідини і наданих послугах;
• документацію первинних і контрольних оглядів;
• результати діагностики;
• бланки листків тимчасової непрацездатності;
• протоколи хірургічних втручань, анестезіологічного посібника;
• карту перебування у відділенні інтенсивної терапії.

Які вимоги пред’являють до електронної медкарті

У відповідності з ГОСТ 52636-2006, електронну історію хвороби не заборонено використовувати в якості первинного медичного документа. У таку медкарту поміщають запису за регулярним спостереженням за пацієнтом, призначеним дієтам, листи призначень, лабораторних досліджень з результатами, відмітки про вчинені маніпуляції, фізіопроцедурах, сеанси масажу, ЛФК та ін Виписні епікризи в більшості сучасних клінік складаються також в електронному режимі. З медкарти набагато швидше можна отримати витяг або довідку.

Історія хвороби в електронному вигляді проходить обов’язковий етап кодування – це операція автоматичного оновлення в системі інформації, що стосується лікарських призначень і діагнозу пацієнта. До того ж в аналогічному режимі відбувається автоматичне заповнення статистичного талона. Використання електронної медкарти і супутніх програм, додаткових підсистем сприяє остаточного переходу на електронний документообіг всередині поліклініки, стаціонарного або інших відділень медичного закладу.

У відповідності з ГОСТом, електронна історія хвороби повинна відповідати ряду вимог. Особливе значення має:

• наявність всіх відомостей, які пов’язані з описом стану здоров’я пацієнта, пройденими раніше обстеженнями або лікуванням;
• гарантія використання системи пацієнтами і медперсоналом медустанови на рівних правах;
• неможливість змінити вже внесені записи з метою захисту інформації від фальсифікації;
• віддалений доступ;
• отримання даних для формування бухгалтерських звітів;
• доступність відомостей, які можуть знадобитися для проведення спеціалізованої експертизи.

Основною проблемою, що обмежує ведення електронної історії хвороби, є відсутність чітко відпрацьованого механізму для розмежування доступу і заборони внесення змін до запису заднім числом, а також відсутність детальної інформації про кожного запису (хто і коли її створив), слабкий захист від витоку.

Електронні історії хворих в поліклініках

На сьогоднішній день відомо про декілька моделях електронних медкарт і ряд програм, які використовуються в медичних установах, в тому числі і бюджетних лікарнях. Поліклініка – це основне місце, де формуються записи про пацієнтів. У деяких установах застосовується модель електронного документообігу з використанням особистих електронних цифрових підписів пацієнтів, зашитих, як правило, у носії (USB-ключ, соціальна картка та ін). В ньому можуть зберігатися дані про медичне страхування.

Другий примірник електронного підпису зберігається в електронному вигляді. Ключі відправляють в зашифроване сховищі установи. Всі фахівці і сестринський персонал мають свій особистий ключ на матеріальному носії, які забезпечує їм доступ до електронної картотеці-сховища. Кожен вхід у базу даних фіксується, автоматично генерується запис про всіх епізодах доступу. Після кожного візиту хворого створюється новий XML-файл, який підписується ключем доктора і шифрується цифровим підписом пацієнта. Дані дії підтверджують особистість фахівця і пацієнта, в кінці зазначається дата запису.

Щоб отримати віддалений доступ або створити резервну копію електронної історії хвороби, потрібна синхронізація бази лікувального закладу з центральним сервером, завдяки якій забезпечується захист від фальсифікації і підробки інформації задніми числами. При цьому на самому федеральному сервері неможливо прочитати записи, оскільки для цього необхідні персональні ключі лікарів і пацієнтів.

Якщо пацієнт захоче звернутися до іншого лікувального закладу або потрібна госпіталізація, йому необхідно взяти свій ключ і передати його на тимчасове зберігання співробітникам цієї лікарні. Це дозволить отримати віддалений доступ до основної картки та нових записів. Для цього необхідно запросити інформацію спочатку у місцевого сервера. Якщо він недоступний, то відсилається запит до федеральним баз. Якщо при госпіталізації у пацієнта відсутній чинний ключ, йому генерують тимчасовий, який буде використовуватися для ведення медкарти. При цьому щодоби повинна відбуватися синхронізація даних з федеральної інформаційною базою.

Ризик витоку інформації

У будь-якому прикладі електронної історії хвороби відомості для звітів містяться не тільки в самій медкарті, але ще і в окремій базі лікувального закладу. Частина даних про візит хворого та призначення автоматично переноситься у вигляді знеособленої інформації, по якій можна легко визначити кількість зайнятих і вільних ліжок, розрахувати відсоткове співвідношення випадків захворюваності. Встановлені тригери забезпечують автоматичне заповнення полів діагнозу та оформлення виписки.

Знаючи тільки про загальні положення електронної історії хвороби, нескладно зробити висновок, наскільки вона зручна у використанні. Лікаря та будь-якого вузькопрофільного фахівця, до якого звернеться пацієнт з приводу свого захворювання, буде доступна вся історія хвороби, а не її окремі фрагменти, виписки. У будь-який момент пацієнт має право вимагати надання тієї чи іншої інформації на паперовому носії. Причому безпеку системи забезпечується навіть у тому випадку, якщо відбудеться якийсь збій в програмі: на цей випадок автоматично створюються резервні копії матеріалу. Це забезпечує захист від нелегальної змінності записів і витоку інформації.

У той же час існують і слабкі місця в електронну історію хвороби. У Наказі Ростехрегулювання від 27.12.2006 N 407-ст., ред. від 01.06.2009), яким затверджено ГОСТ Р 52636-2006, немає чіткого обмеження по числу можливих проведення експертизи до рішення суду. На сьогоднішній день в стандартних умовах може пройти кілька експертиз на підставі електронної медкарти, і якщо надавати доступ всім, хто його зажадає до рішення суду, ризик витоку конфіденційних відомостей зросте.

Основні переваги медичних карт в електронному вигляді

Введення інформації, що стосується обстеження та результатів аналізів, інших медичних відомостей здійснюється безпосередньо при створенні записів лікарями різних спеціальностей (терапевтів, хірургів, отоларингологів, окулістів, кардіологів, пульмонологів, інфекціоністів і т. д.). Модулі електронної медичної карти поставляються з заповненими формами для введення даних. Їх розробляють за участю лікарів з допомогою налагоджених протягом багатьох років систем, що застосовуються в медичних установах бюджетної та комерційного сектору.

В інформаційній системі передбачається використання інструментів, призначених для більш швидкого введення тексту. Контекстні довідники закріплені за полями введення і видають словосполучення і термінологію, які зустрічаються найбільш часто. Завдяки ієрархічній структурі довідників вдається сконструювати довгі фрази. Установка стандартного модуля електронної історії хвороби передбачає включення відразу безлічі довідників, доступних для самостійного доповнення, а чинний режим пошуку дозволяє швидко знаходити в довіднику необхідні терміни. Так, наприклад, завдяки фармацевтичним довідників лікар може призначати ліки за готовим шаблоном, вказуючи лише індивідуальні параметри (дозування, тривалість курсу лікування тощо).

Виходячи із загальних положень, електронна історія хвороби – це зручний систематизований інструмент, який дає будь-якому користувачеві можливість оперативно внести відомості про хворого. Інформаційна система забезпечує максимальну безпеку доступу до медичної карти за наявності прав доступу і ключів у форматі електронного цифрового підпису. Найпопулярніша МІС «БАРС Груп» дозволяє переглядати історії хвороби пацієнтів і швидко знаходити необхідні дані в будь-якому обсязі. При використанні функції макропідстановки вдається копіювати інформацію з попередніх записів медкарти і полегшити введення однотипних формальних відомостей (протоколів операцій, щоденників спостереження, профілактичних медоглядів та ін).

На основі електронної медкарти користувач може сформувати виписки, довідки, роздруковувати їх або зберігати копії цих документів, а також наочно переглянути інформацію про пацієнта, попередніх епізодах його захворювання, знайомитися з висновками експертів про діагноз, листами призначень.

В електронній формі історії хвороби зручно створювати протоколи для фахівців будь-якого профілю. Лікарі мають можливість прикріплювати до карти документи і навіть голосові повідомлення. Формат електронної історії хвороби дозволяє передавати її на будь-яких носіях, які можна підключати до комп’ютера або інших пристроїв для перегляду або внесення правок. В медичній інформаційній системі «БАРС» модуль електронної медкарти пацієнта тісно інтегрується з такими модулями системи, як фінансовий облік установи, ліжковий фонд, аптека та ін

Завершення

Електронна історія хвороби давним-давно перестала вважатися чимось дивним і незвичайним. Сьогодні цей інформаційний інструмент використовується більшістю медичних установ, чимало лікованих закладів проявляє до нього інтерес і вже готуються до впровадження цієї системи. Щоб електронна медкартка стала незамінним елементом лікарняного документообігу, адміністрація установи повинна ставити перед собою поетапні цілі і послідовно вирішувати питання, пов’язані з використанням автоматичного інформаційного блоку.

Нормативно-правовий акт, який встановлює правила ведення електронної історії хвороби – наказ Ростехрегулювання. Його видання дозволило значно полегшити роботу персоналу і автоматизувати процес, частково усунувши необхідність у нескінченній паперової тяганини. Програма допомагає лікарям створювати записи, аналізувати історію хвороби, терміни лікування і враховувати іншу інформацію, що міститься в попередніх записах про діагнози, призначеної терапії, скаргах, пройдених процедурах.