Які вимоги пред’являють до електронної медкарті

У відповідності з ГОСТ 52636-2006, електронну історію хвороби не заборонено використовувати в якості первинного медичного документа. У таку медкарту поміщають запису за регулярним спостереженням за пацієнтом, призначеним дієтам, листи призначень, лабораторних досліджень з результатами, відмітки про вчинені маніпуляції, фізіопроцедурах, сеанси масажу, ЛФК та ін Виписні епікризи в більшості сучасних клінік складаються також в електронному режимі. З медкарти набагато швидше можна отримати витяг або довідку.

Історія хвороби в електронному вигляді проходить обов’язковий етап кодування – це операція автоматичного оновлення в системі інформації, що стосується лікарських призначень і діагнозу пацієнта. До того ж в аналогічному режимі відбувається автоматичне заповнення статистичного талона. Використання електронної медкарти і супутніх програм, додаткових підсистем сприяє остаточного переходу на електронний документообіг всередині поліклініки, стаціонарного або інших відділень медичного закладу.

У відповідності з ГОСТом, електронна історія хвороби повинна відповідати ряду вимог. Особливе значення має:

• наявність всіх відомостей, які пов’язані з описом стану здоров’я пацієнта, пройденими раніше обстеженнями або лікуванням;
• гарантія використання системи пацієнтами і медперсоналом медустанови на рівних правах;
• неможливість змінити вже внесені записи з метою захисту інформації від фальсифікації;
• віддалений доступ;
• отримання даних для формування бухгалтерських звітів;
• доступність відомостей, які можуть знадобитися для проведення спеціалізованої експертизи.

Основною проблемою, що обмежує ведення електронної історії хвороби, є відсутність чітко відпрацьованого механізму для розмежування доступу і заборони внесення змін до запису заднім числом, а також відсутність детальної інформації про кожного запису (хто і коли її створив), слабкий захист від витоку.