Внутрішнє зміст

Яким документом регламентовано структура електронної історії хвороби? Цілі та принципи стандартизації в РФ чітко визначено ФЗ від 27 грудня 2002 р. «Про технічному регулюванні», а правила практичного використання національних стандартів Російської Федерації – ГОСТ Р 1.0-2004 «Стандартизація в Російській Федерації. Основні положення». Основний нормативно-правовий акт, який регламентує дану сферу інформатизації охорони здоров’я – це національний стандарт Російської Федерації ГОСТ Р 52636-2006 Електронна історія хвороби».

Автоматизовані медкарти можна класифікувати за типом містяться дані. Вся інформація в електронній історії пацієнта складається з декількох частин:

• формальна частина, що включає паспортні дані, нозологічну форму, загальний опис маніпуляцій, укладення консультантів, лікарів-діагностів і пр.;
• частково формализуемые відомості (опис скарг і симптомів, оцінка загального стану хворого при надходженні в медустанову, результати лабораторних аналізів);
• інформація, яка не піддається формалізації.

До останньої категорії належить безпосередньо анамнез, коментарі лікуючого лікаря або інших вузькопрофільних фахівців про діагноз, щоденники спостереження за пацієнтом та інші розділи, які передбачають детальне, але не завжди відповідає жодним стандартам опис. Причому поділ на кілька груп викликано не стільки обсягом відомостей, так як для автоматизованих процесів цей фактор не має принципового значення, скільки можливістю їх консолідації. Шаблон електронної історії хвороби містить наступні дані:

• інформацію про надходження (дата і час, початковий діагноз, стан на момент прибуття);
• коди відділень при госпіталізації (якщо пацієнт користується платними послугами);
• клінічний діагноз за результатами обстеження;
• дату виписки;
• статистичну інформацію;
• відомості про відвідини і наданих послугах;
• документацію первинних і контрольних оглядів;
• результати діагностики;
• бланки листків тимчасової непрацездатності;
• протоколи хірургічних втручань, анестезіологічного посібника;
• карту перебування у відділенні інтенсивної терапії.