Лікування гострого гломерулонефриту у дітей
Лікування гострої форми хвороби є симптоматичним і проводиться звичайно в стаціонарі. Необхідно забезпечення пацієнту спокою і відпочинку. Лікування гломерулонефриту у дітей полягає також у позбавленні від артеріальної гіпертонії і диуретической гіпертонії.
Показана антибіотикотерапія при розвитку гострого гломерулонефриту при фарингіті, тонзиліті, ураженнях шкіри, особливо при позитивних результатах посівів із зіву або при високих титрах антистрептококковых антитіл у крові.
Лікування гострого постстрептококкового гломерулонефриту у дітей проводять антибіотиками з групи пеніцилінів, цефалоспоринами протягом 10 діб.
Якщо протеїнурія велика, дитині вводять 20% розчин людського альбуміну. Коли дитина не мочиться протягом тривалого часу і набряки збільшуються, лікарі можуть розглянути можливість замісної ниркової терапії (діаліз). Після виписки з лікарні слід проходити раз на два тижні) періодичне дослідження сечі. У разі тривалого спостереження змін у сечі (гематурія, протеїнурія), необхідно зв’язатися з дитячим нефрологом.
Можна повністю вилікуватися?
Гострий гломерулонефрит – серйозне захворювання, але з хорошим прогнозом. Більшість симптомів повністю зникають протягом декількох тижнів або місяців. При правильному лікуванні гострого гломерулонефриту у дітей рецидиви захворювання рідкісні. Проте, слід пам’ятати про періодичних аналізах сечі (раз у квартал) і вимірювання артеріального тиску. Протягом як мінімум одного року після гострого гломерулонефриту дитина повинна перебувати під спостереженням нефролога.
Що таке хронічний гломерулонефрит і які його причини
Причиною хронічних форм гломерулонефриту є порушення імунного механізму дитини. В результаті реакції організму на інфекцію утворюються антитіла проти клубочкових антигенів та імунологічних відкладень, які накопичуються в судинах або нирках і пошкоджують мембрану. Хронічний гломерулонефрит може бути первинним захворюванням (стосується лише нирок) або вторинним по відношенню до поразок в інших органах (наприклад, вірусний гепатит, системні захворювання, рак). У дитячому віці переважає хронічний гломерулонефрит. У дітей симптоми, причини, лікування захворювання дуже різноманітні і залежать від типу клубочкового запалення. У більшості хворих спостерігається протеїнурія, гематурія та набряки. У деяких випадках виникає рецидив захворювання, наприклад, викликаний інфекцією верхніх дихальних шляхів.
Діагноз певних видів гломерулонефриту залежить тільки від проведеної біопсії нирки. Це важливо, тому що різні типи хвороби можуть протікати з схожими симптомами, а специфічне лікування захворювання залежить від його форми.
Як виявляється хронічний гломерулонефрит?
Гломерулонефрит частіше всього проявляється протеїнурією і набряками, іноді з гематурією. Початок хвороби може бути потайливим без будь-яких видимих клінічних симптомів. Дитина може бути апатичним, скаржитися на відсутність апетиту. Поступово можуть з’явитися набряки на обличчі біля очей, особливо після сну, на гомілках навколо щиколоток або набряки, видимі по всьому тілу дитини. Дитина швидко набирає вагу, незважаючи на поганий апетит. Набряк можна виявити, натиснувши на ногу дитини навколо щиколотки. Коли вона опухла, залишається після тиску “ямка” – маленька при незначному набряку і більш глибока з великою набряклості.
У дітей від 1 до 12 років найбільш поширеним типом хвороби є так званий ідіопатичний нефротичний синдром. Він відбувається з частотою 2-7 випадків на рік на 100 000 дітей. У дітей молодшого віку ймовірність появи хвороби у хлопчиків в 2-3 рази вище, ніж у дівчаток. Більшість випадків реєструється до шести років. Типовою особливістю ідіопатичного нефротичного синдрому є його рецидив. При виникненні набряків (наприклад, труднощі у надяганні взуття, швидке збільшення ваги) необхідно терміново звернутися до лікаря для постановки правильного діагнозу, а у випадку підтвердження гломерулонефриту у дітей – лікування у відповідності з типом хвороби повинен призначити саме лікар.
Діагностика
Основне дослідження – аналіз сечі. Якщо білок виявлений у сечі, необхідно повторити аналіз ще раз через 1-2 дні, щоб оцінити, чи зростають втрати білка. За призначенням лікаря, може знадобитися щоденний збір сечі. Це робиться шляхом збору кожній порції сечі 24 години в добу і виливання в контейнер, щоб оцінити, скільки білка втрачає дитина. Якщо виявиться, що екскреція білка перевищує 50 мг/кг/день, спостерігається нефротичний протеїнурія. В аналізах крові повинна оцінюватися концентрація альбуміну, загального білка, сечовини, креатиніну, кальцію, холестерину. Систему згортання крові також слід оцінювати як початок нефротичного синдрому, предрасполагающего до тромбозу, що може призвести до емболії кровоносних судинах.
Базове обстеження – біопсія нирки
Біопсія нирки включає забір невеликої частини ураженої нирки. У дітей старшого віку (від 6 до 7 років) процедура проводиться під місцевою анестезією під контролем ультразвукового дослідження. Дитина повинна проходити її на голодний шлунок. Перед процедурою необхідно провести дослідження на згортання крові. Біопсію можна проводити тільки у дітей, вакцинованих гепатит В (після титрування антитіл). Якщо титр антитіл нижче захисного, батьки повинні вакцинувати дитину проти гепатиту В. У випадку дітей молодшого віку (до 6 років) необхідно виконати анестезію для видалення шматочка тканини нирки.
Перед проведенням тесту на біопсію батьків дитини просять погодитися на пропоноване обстеження. Як і будь-яка інвазивна процедура, біопсія нирки в невеликому відсотку обтяжена ускладненнями, в основному кровотечею і утворенням гематоми навколо нирки. Після біопсії дитина повинна лежати на спині протягом наступних 12 годин, щоб знизити ризик виникнення гематоми.
У більшості дітей при першому прояві нефротичного синдрому немає необхідності виконувати біопсію нирки. Це означає, що під мікроскопом структура нирки може виглядати правильно, без наявності відхилень.
Крім того, існують показання для біопсії, коли:
- атиповий вік дитини на момент захворювання (віком до 1 року або старше 12 років);
- резистентний до лікування нефротичний синдром;
- необхідність перевірки змін паренхіми після тривалого лікування та при погіршенні функції нирок.
Лікування хронічного гломерулонефриту у дітей
Початок лікування зазвичай проводиться в лікарні. У разі нефротичного синдрому з великим набряком внутрішньовенно вводять глюкокортикоїди (метилпреднізолон). Перорально використовується преднізон, якщо втрата білка невелика і не супроводжується сильним набряком.
Широко визнаним стандартом лікування нефротичного синдрому першої лінії є 6-місячний курс глюкокортикоїдної терапії зменшуються дозах. Ці схеми модифікуються у разі стероїдної залежності або резистентності. Як у випадках рецидиву, стероїдної залежності, так і резистентності у дітей з гломерулонефритом, у лікуванні препарати змінюють на інші такі, як “Циклофосфамід” – до 3 місяців, “Хлорамбуцил” – вводять на термін до 3 місяців, циклоспорин-А використовують роками або микофенолят мофетил – не менше одного року.
В доповнення до основного лікування (глюкокортикостероїдами) проводиться симптоматичне лікування для усунення порушень, що виникають в результаті сильної протеїнурії. У разі значних втрат білка при зниженні концентрації альбуміну в крові вводять внутрішньовенні інфузії 20% розчину альбуміну диуретической терапією (фуросемідом). Діуретичну лікування проводиться у пацієнтів з набряками з вирівнюванням кальцію в крові, зниженням рівня холестерину (статинів), антикоагулянтної профілактикою і лікуванням гіпертонії, якщо вона виявлена. При зниженому кількість кальцію вводиться кальцій і вітамін D3. Після зникнення симптомів протеїнурії подальше лікування можна проводити в домашніх умовах.
Клінічні рекомендації лікування гломерулонефриту у дітей:
- Зменшення дози препарату або його повне припинення (без попереднього узгодження з лікарем) може бути надзвичайно шкідливим. Це може призвести до рецидиву, повторної госпіталізації і внутрішньовенного лікування. Це відноситься переважно до преднізолону, циклоспорину А або мікофенолату мофетил.
- Основним правилом лікування дітей з гломерулонефритом, які потребують тривалої терапії, є абсолютне дотримання рекомендацій лікаря.
Діти повинні проходити спеціалізовану нефрологічну допомогу з періодичним контролем в амбулаторному відділенні нефрології. Під час лікування гломерулонефриту у дітей в домашніх умовах потрібен періодичний аналіз сечі (загальний огляд). Якщо у вас з’являться нові набряки, негайно перевірте сечу, оцініть протеїнурію і зверніться до лікаря або в дитячий лікувальний центр. Слід пам’ятати, що навіть банальна інфекція може спровокувати рецидив нефротичного синдрому (включаючи неліковані зуби при запаленні), тобто повторне поява набряку і зменшення кількості сечі. Потім необхідно обмежити подачу рідини для запобігання набряклості.
Дітям під час лікування високими дозами глюкокортикоїдів та імуносупресивної терапії слід уникати всіляких інфекцій. У разі щеплень не забувайте використовувати препарати, що містять живі мікроорганізми. Використання високих доз глюкокортикоїдів та імунодепресантів може знизити ефективність вакцини, а сама вакцинація може викликати рецидив. Впровадження базового календаря вакцинації утруднене і кожен раз вимагає консультація нефролога.
Більшість ускладнень, що виникають у ході нефротичного синдрому, пов’язані з тривалим лікуванням глюкокортикоїдами (невисокий зріст, ожиріння, діабет, катаракта, зміни щільності кістки) або є результатом значної втрати білка в сечі (гіперкоагуляція, гіпокальціємія, гіперхолестеринемія).
Ремісії та рецидиви
У 90% дітей ремісія хвороби (сеча без білка) спостерігається при первинному нефротичному синдромі. У 20% цих дітей рецидивів немає, 40% рецидиви рідкісні, а у 30% часті рецидиви хвороби (стероїдна залежність). У 10% дітей діагностується резистентність до стероїдів. Прогноз при перебігу нефротичного синдрому залежить головним чином від реакції на лікування. Стійкість до стандартного лікування та дозування препаратів у дітей з гломерулонефритом, є фактором ризику розвитку ниркової недостатності. При тяжкому перебігу важливо очікувати, що нефротичний синдром буде супроводжувати хворого протягом усього життя. У деяких дітей (залежно від типу хвороби) може розвинутися хронічна хвороба нирок і приблизно у 25% до термінальної стадії ниркова недостатність з необхідністю лікування діалізом або трансплантації нирки.
Гломерулонефрит – генетично детерміноване захворювання
Гломерулонефрит також може бути вродженим захворюванням. Іноді воно є важким і з’являється відразу після народження. Діти звичайно народжуються недоношеними, з великим животом і слабкістю м’язів. В результаті дуже великих втрат білка в сечі розвивається посилений набряк і зростає ризик тромботичних ускладнень і інфекцій. Якщо неможливо контролювати втрату білка, необхідно видалити обидві нирки і почати лікування з діалізу (зазвичай перитонеального діалізу). Після досягнення ваги 7-8 кг може бути виконана пересадка нирки. У деяких випадках генетично обумовлених нефротических синдромів протягом не настільки драматично. Симптоми можуть проявлятися в різних віках і схожі з симптомами, що виявляються при інших типах гломерулонефриту, тобто набряк, протеїнурія і т. д. Загальною рисою генетичного нефротичного синдрому є стійкість до застосовуваному причинним лікування.
Тепер ви знаєте, як протікають симптоми і лікування гломерулонефриту у дітей, і які можуть бути наслідки неправильно проведеної терапії для хворого.
